表A.0.12 旁站监理记录表（地基土换填）
工程项目名称： 施工合同段： 编号： 日期 年 月 日 气工程晴、阴、雨、雪，气温： ℃ ～ ℃ DK + ～DK + 地点 候 DK + ～ DK + 地基换填 年 月 日 时 分 旁站监理结束时间 年 月 日 时 分 旁站监理部位或工序 旁站监理开始时间 施工情况： 1、施工单位安质人员： ，试验人员：___________， 符合资质要求并全程在岗。 2、检查技术交底情况：_已（未）交底，并按施工方案执行，安全措施落实情况： ，环保措施落实情况：_______ _，符合∕不符合批准的施工方案要求。 3、施工机械设备：挖掘机型号 、数量_ _台，推土机型号 、数量_ _台，压路机型号 、数量_ _台，设备性能___ ___ 。 4、填料来源：____________ __。 监理情况： 1、换填范围：长度 m、宽度 m、深度 m,符合∕不符合设计要求。 2、地基清理采用 机械进行上层清理，预留 cm保护层采用人工清理；基底高程 m、设计高程 m；地基底层承载力为 Mpa，设计要求为 Mpa；地基底层岩土为 ， 符合设计要求。 3、换填所用填料为： ，设计要求为 ，符合∕不符合设计要求。监理见证检验报告单编号： ，监理平行检验报告单编号： 。填料质量符合∕不符合设计要求。 4、换填地基检验方法为： 和 ，检验数量为 点和 点，符合《验标》规定。 5、换填层数 层、分层厚度为 cm，分层压实质量为：第 层，地基系数K30为 Mpa／m，空隙率n %(或相对密度Dr ),第 层，地基系数K30为 Mpa／m，空隙率n %(或相对密度Dr ) ,第 层，地基系数K30为 Mpa／m，空隙率n %(或相对密度Dr ), 第 层，地基系数K30为 Mpa／m，空隙率n %(或相对密度Dr )，分层压实质量符合∕不符合《验标》规定。 5、换填地基顶面高程 m、偏差 mm,宽度 m、 偏差 cm,横坡 %、偏差 %,符合∕不符合《验标》规定。 6、换填数量累计为 m3。 发现问题： 处理意见： 备 注： 旁站监理人员（签字）： 日 期： 年 月 日 1
表A.0.12 旁站监理记录表（重力式挡土墙基坑地基承载力试验）
工程项目名称： 施工合同段： 编号： 日期 年 月 日 气工程晴、阴、雨、雪，气温： ℃ ～ ℃ DK + ～DK + 地点 候 DK + ～ DK + 重力式挡土墙基坑地基承载力试验 年 月 日 时 分 旁站监理结束时间 年 月 日 时 分 旁站监理部位或工序 旁站监理开始时间 施工情况： 1、施工单位安质人员： _，试验人员：__________， 符合资质要求并全程在岗。 2、试验设备：型号 、数量 台，设备性能__ _ ___。 3、基坑开挖情况 ：分段跳槽□，边坡支护稳定□，墙趾持力岩土层未扰动□，基坑未受雨水浸泡□。 4、基坑地质条件：土质基坑□，石质基坑□。 监理情况： 1、台阶形基坑完整无缺损□，斜面地基平整□、无补贴□。 2、基坑底面标高 m、设计标高 m、偏差 mm、允许偏差0～-50㎜. 3、基坑地基岩土性质为 ，与设计 。设计单位人员 到场确认地质情况。 4、地基承载力检验方法：动力触探□∕现场目测鉴别□。 见证试验检测情况： 点 位 击 数 标 准 DK + m DK + m DK + m DK + m DK + m 地基承载力Mpa 设计承载力Mpa 发现问题： 经设计、施工、监理三方共同检验确认基坑地基承载力合格□，符合∕不符合设计要求。 处理意见： 备 注： 旁站监理人员（签字）： 日 期： 年 月 日
2
表A.0.12 旁站监理记录表（过渡段填筑）
工程项目名称： 施工合同段： 编号： 日期 年 月 日 气工程晴、阴、雨、雪，气温： ℃ ～ ℃ DK + ～DK + 地点 候 DK + ～ DK + 过渡段填筑 年 月 日 时 分 旁站监理结束时间 年 月 日 时 分 旁站监理部位或工序 旁站监理开始时间 施工情况： 1、施工单位安质人员： _，试验人员：___________， 符合资质要求并全程在岗。 2、检查技术交底情况：_已（未）交底，并按施工方案执行，安全措施落实情况： ，环保措施落实情况：_______ _，符合∕不符合批准的施工方案要求。 3、施工机械设备：挖掘机型号 、数量_ _台，推土机型号 、数量_ _台，压路机型号 、数量_ _台，设备性能___ ___ 。 4、填料来源：级配碎石____________ __，一般填料 。 5、桥台、涵洞基坑回填材料 、砼强度等级 。 监理情况： 1、地基处理情况：采取 措施进行地基处理、并经过验收合格,地基系数K30 Mpa／m,孔隙率n %;桥台基坑回填砼强度等级为 ，桥台、涵洞基坑回填土分 层填筑压实，采用机械压实、轻型动力触探（N10）检验,各层检测值为：击数标准 次、空隙率n %或相对密度Dr ，其质量符合设计要求和验标规定。 2、过渡段填料检验报告单号 、监理平检报告单号 ，填料粒径最大为 ㎝质量合格。制作砼试块 组。 3、基床表层以下过渡段填筑情况： ⑴ DK + ～ DK + 进行了摊铺压实工艺性试验，确定了施工工艺性参数并经过批准。 ⑵过渡段与相邻路堤及桥锥体同时、水平分层填筑□，每层摊铺厚度分别为 cm、相应压实厚度为 ㎝，符合∕不符合工艺性试验确定的参数要求。 ⑶桥台后2m范围内和涵洞顶部填土厚度小于1m范围内采用 机械压实，涵洞两侧同时填筑□，加入水泥的混合料在 小时内使用完毕。 ⑷见证各层压实检测情况： 第 层 第 层 第 层 第 层 第 层 层厚cm Evd 孔隙率n 地基系数K30 ⑸级配碎石平行检验检测情况： ，经过检测确认填筑压实质量 。 发现问题： 处理意见： 备 注： 旁站监理人员（签字）： 日 期： 年 月 日 3
表A.0.12 旁站监理记录表（CFG桩）
工程项目名称： 施工合同段： 编号： 日期 年 月 日 气候 【晴】 【阴】 【雨】 【雪】 最高气温 ℃ 最低气温 ℃ 工程DK + m～DK + m 地点 旁站监理部位或工序 旁站监理开始时间 施工情况： DK + m～DK + m， #～ #CFG桩 年 月 日 时 分 旁站监理结束时间 年 月 日 时 分 1、施工单位安质人员： _，试验人员：_______________，符合资质要求并全程在岗。特种作业人员 持证上岗。 2、检查技术交底情况：____ __批准的施工方案要求，检查安全措施落实： ，环保措施：________， 符合批准的施工方案。 3、施工机械设备：钻机类型 、 台，砼泵车 台，砼罐车 台，设备状况__ _ ___。 4、混凝土来源为： ，标号为： 。 5、施工方法： 入模，混凝土__ _ ___浇筑。 6、 已经完成了成桩工艺性试验， 取得了工艺性参数并经过批准。 监理情况： 1、混凝土配料通知单编号 ，混凝土理论配合比 ，混凝土施工配合比 ，混凝土标号及配合比 设计要求。 2、实测坍落度为____ mm,试验确定的坍落度为 mm，____ 要求。 3、现场制作混凝土试件：____组。 4、CFG桩的数量、布置形式 设计要求。桩径 ， CFG桩顶高程比设计桩顶高程高出：_ _ ，符合设计要求。 333 5、CFG桩共_ 根，实际单根灌入量为___ m～_ m，设计灌入量为 m， 设计要求。 单桩CFG灌入量情况： CFG桩号 灌入量m3 设计灌入量m3 CFG桩号 灌入量m3 设计灌入量m3 发现问题： 处理意见： 备 注： 旁站监理人员（签字）： 日 期： 年 月 日 4
表A.0.12 旁站监理记录表（粉喷桩）
工程项目名称： 施工合同段： 编号： 日期 年 月 日 气候 【晴】 【阴】 【雨】 【雪】 最高气温 ℃ 最低气温 ℃ 工程DK + m～DK + m 地点 旁站监理部位或工序 旁站监理开始时间 DK + m～DK + m， #～ #粉喷桩 年 月 日 时 分 旁站监理结束时间 年 月 日 时 分 施工情况： 1、施工单位安质人员： _，试验人员：_______________，符合资质要求并全程在岗。特种作业人员 持证上岗。 2、检查技术交底情况：____ __批准的施工方案要求，检查安全措施落实： ，环保措施：________， 符合批准的施工方案。 3、施工机械设备：钻机类型 、 台，设备状况___ ___。 4、 已经完成了成桩工艺性试验， 取得了工艺性参数并经过批准。 监理情况： 1、水泥试验报告编号_______________；固化剂采用____________，试验报告编号_______________。 2、粉喷机械 配置灰量自动记录仪， 经过鉴定且在有效期内。 3、钻进速度V_____m/min；平均提升速度Vp_____m/min；搅拌速度R_____转/min。空压机压力保持在： Mpa， 要求。 4、粉喷桩成桩长度为____ ，复搅长度为____ ， 设计要求。 5、粉喷桩的数量、布置形式 设计要求。 6、粉喷桩单桩喷粉量为___ t～_ t， 设计要求。 单桩喷粉量情况： 粉喷桩号 喷粉量t 设计喷入量t 粉喷桩号 喷粉量t 设计喷入量t 发现问题： 处理意见： 备 注： 旁站监理人员（签字）： 日 期： 年 月 日 5
表A.0.12 旁站监理记录表（排水砂井）
工程项目名称： 施工合同段： 编号： 日期 年 月 日 气候 【晴】 【阴】 【雨】 【雪】 最高气温 ℃ 最低气温 ℃ 工程DK + m～DK + m 地点 旁站监理部位或工序 旁站监理开始时间 施工情况： DK + m～DK + m， #～ #排水砂井 年 月 日 时 分 旁站监理结束时间 年 月 日 时 分 1、施工单位安质人员： _，试验人员：_______________，符合资质要求并全程在岗。特种作业人员 持证上岗。 2、检查技术交底情况：____ __批准的施工方案要求，检查安全措施落实： ，环保措施：________， 符合批准的施工方案。 3、施工机械设备： ，设备状况___ ___。 4、砂料来源于：_________ __ ______ ，砂袋采用材料： 。 监理情况： 1、 砂料为 砂，细度模数为 ，含泥量为 ， 验标要求。试验报告单号： ，监理平检报告单号： 。砂袋检验报告单号： ，监理平检报告单号： ， 设计和验标要求。 2、路基范围内原地面清理、路拱填筑 要求，砂垫层厚度为 cm， 设计要求。 3、采用 法将套管沉入土中，打入深度为 ，设计深度为 ， 要求。 4、砂井直径 ，间距 ，砂井位置、数量 设计和验标要求。 5、砂袋装填过程 要求，砂袋灌砂饱和度 要求。 6、砂袋施工数量 ，砂袋埋入砂垫层最小深度 cm， 要求。 发现问题： 处理意见： 备 注： 旁站监理人员（签字）： 日 期： 年 月 日 6
表A.0.12 旁站监理记录表（营业线框构桥∕涵顶进）
工程项目名称： 施工合同段： 编号： 日期 年 月 日 气工程晴、阴、雨、雪，气温： ℃ ～ ℃ DK + 框构桥∕涵 地点 候 旁站监理部位或工序 路基防护与线路注浆∕线路加固与拆除∕框构顶进与线路恢复等项施工 旁站监理开始时间 年 月 日 时 分 旁站监理结束时间 年 月 日 时 分 施工情况： 1、施工单位安质人员： _，试验人员：_______________，符合资质要求并全程在岗。特种作业人员 ，安全防护人员 持证上岗。 2、施工组织设计审批□，进行技术交底□、安全措施□，符合∕不符合批准的施工方案，路外、局外施工单位办理“铁路营业线施工许可证”□，“铁路营业线施工安全协议书”□。 3、施工顶进设备：型号 ，数量 台，设备性能__ _ 。 4、施工类别：A类∕B类∕C类，线路加固方式：扣轨∕工字钢∕D型便梁。 5、路局月度施工计划已下达□，施工作业条件： ，速度条件 km∕h。 6、“四电”防护或排迁完成情况： 。 监理情况： 1、路基防护桩、线路注浆 ⑴有砟道床保护□，防护桩桩径 m、设计桩长 m、数量 根、钢筋砼护壁厚度 ㎝。 ⑵砼理论配合比 ，砼施工配合比 ，砼强度等级 ，⑶清孔情况 ，孔底高程 m,钢筋骨架就位情况 ，桩身砼灌注情况 ， 留置砼强度试件 组。 ⑷线路注浆布置形式 ，数量 ，孔深 ～ m,水泥浆配合比例 。 2、线路加固、拆除 ⑴加固地段线路坡度 ‰，曲线半径 m,线间距 m ，有缝∕无缝线路，应力放散完成□。 ⑵扣轨梁、工字钢梁、D型便梁临时支墩∕基础设置情况 符合∕不符合设计要求。 ⑶扣轨梁、工字钢梁、D型便梁型号： 、 、 、符合∕不符合设计要求。⑷线路加固后，轨道电路、排迁电缆与各类临时钢梁的接触部位绝缘可靠□，钢梁联结齐全紧固□，钢梁与临时支墩∕基础压实、平整、稳固□、线路几何尺寸无超限□，并形成联合检查记录□。 3、框构桥涵 顶进与线路恢复 ⑴框架桥涵砼同条件养护试件强度为 Mpa，为设计强度的 % ，涵（护）管系路局认定厂家制作，质量合格□， ⑵顶进设施（油泵、油表、顶镐、顶铁、横梁、后背墙及滑板、滑道等） 施工工艺设计要求。 ⑶顶进过程全程控制：开挖进尺、开顶(起、止)时间、顶镐数量、顶进压力（起顶、行进）、中线偏差、高程偏差、日进尺、线路状态等项内容详见“框构桥∕涵顶进记录”。 ⑷加固设备拆除，设备管理单位到场监控□，施工机具、材料已撤除线路并 “营业线设备安全界限”规定，线路设备恢复原状态，并形成“验收检查记录”。 发现问题： 处理意见： 备 注： 旁站监理人员（签字）： 日 期： 年 月 日
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表A.0.12 旁站监理记录表（钻孔桩水下混凝土灌筑）
工程项目名称： 施工合同段： 编号： 日期 年 月 日 气工程晴、阴、雨、雪，气温： ℃ ～ ℃ DK + 桥 地点 候 旁站监理部位或工序 墩（台） 号桩水下混凝土灌筑 旁站监理开始时间 施工情况： 1、施工单位安质人员： _，试验人员：___________， 符合资质要求并全程在岗。特种作业人员 持证上岗。 2、检查技术交底情况：_已（未）交底，并按施工方案执行，安全措施落实情况： ，环保措施落实情况：_______ _，符合∕不符合批准的施工方案要求。 3、施工机械设备：输送泵___台、罐车___台、吊车___台，设备性能________。 4、混凝土来源为： ，砼强度等级： 。 5、施工方法：竖向导管法浇筑，砼浇筑连续进行□。 监理情况： 1、砼浇筑前检查： ⑴设计桩长 m，桩径 m钻孔深度 米，实测终孔深度 米，__ _ 要求。 ⑵钢筋笼长度 米，制作安装质量验收 。 ⑶实测桩底（摩擦桩∕柱桩）沉渣厚度 ㎜，__ _ 要求。 ⑷砼配料通知单编号 ，砼理论配合比 ， 砼施工配合比 ，砼初凝时间 h, 砼强度等级及配合比 设计要求。 ⑸导管管径 ㎜，导管密闭性能 ，球塞或隔水性能 。 2、监理见证试验：设计砼坍落度为 mm实测坍落度为____ mm,砼入模含气量为____ %， 符合∕不符合砼验标规定；现场制作混凝土标准养护试件____组。 3、砼浇筑： ⑴混凝土封底 立方米，导管下口埋入砼内的长度 m, 次封底成功。 ⑵砼浇筑最大间隔时间 min,混凝土浇筑量 m；实测砼顶面高程 m高出设计桩顶标高 米， 符合设计要求。 发现问题： 处理意见： 备 注： 旁站监理人员（签字）： 日 期： 年 月 日 3年 月 日 时 分 旁站监理结束时间 年 月 日 时 分 8
表A.0.12 旁站监理记录表（混凝土浇筑）
工程项目名称： 施工合同段： 编号： 日期 年 月 日 气工程晴、阴、雨、雪，气温： ℃ ～ ℃ DK + 桥（涵） 地点 候 混凝土浇筑 年 月 日 时 分 旁站监理结束时间 年 月 日 时 分 旁站监理部位或工序 旁站监理开始时间 施工情况： 1、施工单位安质人员： _，试验人员：___________， 符合资质要求并全程在岗。特种作业人员 持证上岗。 2、检查技术交底情况：_已（未）交底，并按施工方案执行，安全措施落实情况： ，环保措施落实情况：_______ _，符合∕不符合批准的施工方案要求。 3、施工机械设备：输送泵___台、罐车___台、吊车___台， 振捣器___套，设备性能________。 4、混凝土来源为： ，砼强度等级： 。 5、施工方法： 入模，砼__ _ ___浇筑，__ _ ___振捣器振捣。 监理情况： 1、砼浇筑前检查： ⑴钢筋保护层厚度 ㎜、设计保护层厚度 ㎜，垫块质量 、数量 个∕m2。 ⑵模板安装稳固牢靠□、接缝严密□、涂刷隔离剂□、模内清理干净□，预埋件和预留孔洞留置□。 ⑶混凝土配料通知单编号 ，混凝土理论配合比 ，混凝土施工配合比 ，混凝土初凝时间 h，混凝土强度等级及配合比 设计要求。 2、监理见证试验：砼坍落度为____ mm,设计砼坍落度为 mm；砼入模含气量为____ %， 符合∕不符合砼验标规定。现场制作混凝标准条件养护试件____组、同条件养护试件____组。 3、砼浇筑： ⑴旧砼基面或施工缝的处理情况： ，处理层砼强度 Mpa。， ⑵砼自由倾落高度 m,辅助下落设施 ，混凝土入模温度 ℃、环境温度 ℃。 ⑶砼分 次浇筑，分层浇筑最大摊铺厚度 ㎜，混凝土浇筑最大间歇时间 min,施工缝留置位置 ，留置施工缝预埋接茬片石∕钢筋∕型钢， 验标规定。 ⑷砼振捣情况： 。 ⑸收盘时砼顶面高程 m, 混凝土浇筑量 m，砼养护措施 。 发现问题： 处理意见： 备 注： 旁站监理人员（签字）： 日 期： 年 月 日 3 9
表A.0.12 旁站监理记录表（现浇梁混凝土浇筑）
工程项目名称： 施工合同段： 编号： 日期 年 月 日 气工程晴、阴、雨、雪，气温： ℃ ～ ℃ DK + 桥 地点 候 桥 号墩 号块现浇连续梁∕ 桥 号墩膺架上制梁 年 月 日 时 分 旁站监理结束时间 年 月 日 时 分 旁站监理部位或工序 旁站监理开始时间 施工情况： 1、施工单位安质人员： _，试验人员：___________， 符合资质要求并全程在岗。特种作业人员 ，持证上岗。 2、检查技术交底情况：_已（未）交底，并按施工方案执行，检查安全措施落实情况： ，环保措施落实情况：________ ， 符合批准的施工方案。安全措施检查情况另见专项检查表。 3、施工机械：混凝土泵车______台，备用泵车 台，混凝土罐车 台， 振捣器___套，施工用电采用： 、备用发电机 台，设备性能__ _ ___。 4、砼来源为： ，砼强度等级为_____。 5、施工方法：砼汽车泵泵送砼至灌筑口入模，水平分层连续浇筑、对称平衡施工，振捣器振捣。 监理情况： 1、砼浇筑前检查： ⑴钢筋保护层厚度 ㎜、设计保护层厚度 ㎜，垫块质量 、数量 个∕m2。 ⑵模板安装稳固牢靠□、接缝严密□、涂刷隔离剂□、模内清理干净□，预埋件和预留孔洞留置□ ⑶预留孔道位置正确□、波纹管密封良好、接头严密□、线型平顺□、安装牢固□，已通过检验□。 ⑷砼配料通知单编号 ，砼理论配合比 ，砼施工配合比 ，混凝土初凝时间 h，砼强度等级及配合比 设计要求。 2、监理见证试验：砼坍落度为____ mm,设计砼坍落度为 mm；砼入模含气量为____ %， 符合∕不符合砼验标规定。现场制作混凝标准条件养护试件____组、同条件养护试件____组。 3、砼浇筑： ⑴旧砼基面或施工缝的处理情况： ，处理层砼强度 Mpa，连接筋质量 。 ⑵砼自由倾落高度 m,辅助下落设施 ，砼分 次浇筑、分层浇筑最大摊铺厚度 ㎜，砼浇筑最大间歇时间 min, 施工缝留置位置 ，预埋连接钢筋情况 。 3⑶桥墩两侧悬臂浇筑梁段不平衡偏差控制在 m，不大于设计要求数值。 ⑷砼振捣情况： ， 过振、漏振，砼养护措施 。 ⑸设计砼数量： m3，实际浇筑数量： m3,砼浇筑时间：： 时 分～ 时 分 4、施工阶段各种测温情况： 量测时刻 日 时 分 日 时 分 日 时 分 日 时 分 日 时 分 入模温度0C 环境温度0C 发现问题： 处理意见： 备 注： 旁站监理人员（签字）： 日 期： 年 月 日 10
表A.0.12 旁站监理记录表（预应力施加）
工程项目名称： 施工合同段： 编号： 日期 年 月 日 气工程晴、阴、雨、雪，气温： ℃ ～ ℃ DK + 桥 地点 候 桥 号墩 号块现浇连续梁∕ 孔现浇梁预应力筋张拉 年 月 日 时 分 旁站监理结束时间 年 月 日 时 分 旁站监理部位或工序 旁站监理开始时间 施工情况： 1、施工单位安质人员： _，试验人员：_______________，符合资质要求并全程在岗。特种作业人员 持证上岗。 2、检查技术交底情况：________，检查安全措施落实： ， 符合批准的施工方案。 3、张拉设备：采用_____台__ _ ___ 型张拉机具，机具设备配套标定、配套使用。 4、张拉方法：采用双控，对张拉力进行控制、对实际伸长值进行校核，相对允许偏差±6%。 监理情况： 1、检查试验报告，同条件养护砼强度试件检验为： Mpa，达到设计强度 %，同条件混凝土试件弹性模量检验为： Mpa，达到设计值 %且混凝土龄期 天，满足要求。 2、张拉设备按照规定时间频次检验并标定情况： 。 3、检查钢绞线试验报告 ，锚具试验报告 ，锚具安装 要求。 4、检查孔道和锚口摩阻损失测定，确认调整后的张拉控制应力为 Mpa。 5、张拉情况：施工单位由 负责张拉记录，监理记录情况如下： 钢丝束编号 压力表读数 压力表读数 （试验确定值） 钢丝束伸长 钢丝束伸长量量mm （理论）mm 偏差（%） 断丝和滑丝 张拉全过程状况 发现问题： 处理意见： 备 注： 旁站监理人员（签字）： 日 期： 年 月 日
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