２０１０年３月第４８卷第８期 ・临床探讨・ 高血压脑出血急性期血压与血肿扩大的关系 陈克强钟建新左克扬黄俊杰 （广东省江门市中心医院神经内科一区，广东江门５２９０３０） 【摘要】目的探讨高血压脑出血急性期血压与血肿扩大的关系。方法符合纳人标准的２００６年１月 ２００９年６月江门市 中心医院神经内科高血压脑出血患者，在入院时和２４ｈ后进行颅脑ＣＴ扫描，计算不同时间的血肿体积，同时进行２４ｈ动态 血压监测，将平均收缩压≥１５０ｍｍＨｇ和＜１５０ｍｍＨｇ的病例分成两组分别进行资料整理和统计比较。结果所有２２６例病例 中在人院后２４ｈ内血肿扩大的有５８例，占２５．６６％，平均收缩压≥１５０ｍｍＨｇ的病例共有１６８例，其中血肿扩大的有５１例， 占３０．４％，扩大体积（１４．８±１．Ｏ）ｍＬ。平均收缩压小于１５０ｍｍＨｇ的病例共有５８例，其中血肿扩大的有７例，占１２．１％，扩大 体积（１３．９ ４－１．３）ｍＬ。两组血肿扩大率比较有显著性差异。两组血肿扩大的体积比较，差异无显著性。结论高血压脑出血急 性期血压升高与血肿扩大密切相关，年龄与血肿扩大的体积相关，降低血压可能有助于控制血肿继续扩大。 ［关键词】脑出血；血肿扩大；高血压 【中图分类号】Ｒ７４３．３４ ［文献标识码】Ａ 【文章编号】１６７３—９７０１（２０１０）０８—１４３—０２ Ｓｔｕｄｙ ｏｆ ｔｈｅ Ｃｏｒｒｅｌａｔｉｏｎｓ ｂｅｔｗｅｅｎ Ｃｈａｎｇｓ ｉｎ Ｂｌｏｏｄ Ｐｒｅｓｓｕｒｅ ａｎｄ Ｈｅｍａｔｏｍａ Ｅｘｐａｎｓｉｏｎ（ＨＥ）ａｆｔｅｒ Ｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｖｅ Ｉｎｔｒａｃｅｒｅｂｒａｌ Ｈｅｍｏｒｒｈａｇｅ （ＩＣＨ）Ｐａｔｉｅｎｔｓ Ａｄｍｉｓｓｉｏｎ ＣＨＥＮ Ｋｅｑｉａｎｇ ＺＨＯＮＧ Ｊｉａｎｘｉｎ ＺＵＯ Ｋｅｙａｎｇ ＨＵＡＮＧ Ｊｔｍｊｉｅ Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ ｏｆ Ｎｅｕｒｏｌｏｇｙ，Ｊｉａｎｇｍｅｎ Ｃｅｎｔｒａｌ Ｈｏｓｐｉｔａｌ，Ｊｉａｎｇｍｅｎ ５２９０３０，Ｃｈｉｎａ 【Ａｂｓｔｒａｃｔｌ Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ Ｔｏ ｓｔｕｄｙ ｔｈｅ ｃｏｒｒｅｌａｔｉｏｎｓ ｂｅｔｗｅｅｎ ｃｈａｎｇｓ ｉｎ ｂｌｏｏｄ ｐｒｅｓｓｕｒｅ（ＢＰ）ａｎｄ ＨＥ ａｆｔｅｒ ａｄｍｉｓｓｉｏｎ．Ｍｅｔｈｏｄｓ ２２６ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｖｅ ＩＣＨ ｕｎｄｅｒｗｅｎｔ ｃｏｍｐｕｔｅｄ ｏｔｍｏｇｒａｐｈｙ（ＣＴ）ａｔ ｈｅｔ ａｄｍｉｓｓｉｏｎ ａｎｄ ２４ ｈｏｕｍ ａｆｔｅｒ ａｄｍｉｓｓｉｏｎ．Ｓｅｒｉｅｓ ｏｆ ｓｙｓｔｏｌｉｃ ｂｌｏｏｄ ｐｒｅｓｓｕｒｅ（ＳＢＰ） ｗｅｒｅ ｒｅｃｏｒｄｅｄ ｆｒｏｍ ａｄｍｉｓｓｉｏｎ ｔｏ ｔｈｅ ｔｉｍｅ ｏｆ ｔｈｅ ｓｅｃｏｎｄ ＣＴ ｓｃａｎ．Ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗａｓ ｄｉｓｔｉｒｂｕｔｅｄ ｔｏ ｔｗｏ ｇｒｏｕｐｓ ａｃｃｏｒｄｉｎｇ ｔｏ Ｍｅａｎ ＳＢＰ（≥１５０ｍｍＨｇ。 ＜１５０ｍｍＨｇ）．Ｒｅｓｕｌｔｓ Ａｍｏｎｇ １６８ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｈ ｔＳＢＰ￣＞１５０ｍｍＨｇ，５１ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｓｈｏｗ ＨＥ，ｔｌｌｅ ｅｎｌａｒｇｅｍｅｎｔ ｖｏｌｕｍｅ ｏｆ ｔｈｏｓｅ ｐａｉｔｅｎｔｓ ｉｓ（１４．８ ４－ １．０）ｍＬ．Ａｍｏｎｇ ５８ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｈｔ ＳＢＰ＜１５０ｍｍＨｇ，７ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｏｃｃｕｒｒｅｄ ＨＥ，ｔｈｅ ｅｎｌａｒｇｅｍｅｎｔ ｖｏｌｕｍｅ ｏｆ ｈｏｓｔｅ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｉｓ（１３．９ －１．４３）ｍＬ．Ｔｈｅ ＨＥ ｖｏｌｕｍｅ ｏｆ ｔｈｏｓｅ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｉｓ（１３．９ ４－１．３）ｍＬ．Ｃｏｍｐａｒｅｄ ｗｉｈ ｐａｔｔｉｅｎｔｓ ｏｆ ＳＢＰ＜１５０ｍｍＨｇ．Ｐａｔｉｅｎ￣ｏｆ ＳＢＰ≥１５０ｍｍＨｇ ｄｉｓｐｌａｙｅｄ ｔｈｅ ｈｉｇｈｅｒ ｏｃｃｕｒｅ ｒａｔｉｏ ｏｆ ＨＥ，ｂｕｔ ｅｏｍｐｒｉｓｏｎ ｏｆ ｈｅ ｅｍＬａｒｇｅｍｅｎｔｔ ｖｏｌｕｍｅ ｂｅｔｗｅｅｎ ｔｈｅ ｔｗｏ ｇｒｏｕｐｓ ｈａｓ ｎｏｔ ｓｉｇｎｉｉｆｃａｎｔｌｙ ｓｔａｔｉｓｔｉｃａｌ ｄｉｆｅｒｅｎｃｅ．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ Ｅｌｅｖａｔｅｄ ＢＰ ｉｎ ｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｖｅ ＩＣＨ ｉｎｃｒｅａｓｅｓ ｔｈｅ ｒｉｓｋ ｏｆ ＨＥ．Ｅｎｌｒｇｅｍｅｎｔａ ｏｆ ｈｅｍａｔｏｍａ ｖｏｌｕｍｅ ｉｓ ａｇｅ－ｒｅｌａｔｅｄ．Ｔｏ ｌｏｗｅｒ ＢＰ ｍａｙ ｈｅｌｐ ｔｏ ｃｏｎｔｒｏｌ ｈｅ ｈｅｍａｔｔｏｍａ ｃｏｎｔｉｎｕｅｓｔｏ ｅｘｐａｎｄ． 【Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ】Ａｃｕｔｅ ｃｅｒｅｂｒｌａ ｈｅｍｏｒｒｈａｇｅ；Ｈｅｍａｔｏｍａ ｅｘｐａｎｓｉｏｎ；Ｈｉｇｈ ｂｌｏｏｄ ｐｒｅｓｓｕｒｅ 高血压脑出血是神经科的常见疾病，约占脑血管意外的 １５％。目前认为脑出血并非是瞬间事件，它是活动性出血导致血 性期血压增高是脑出血血肿扩大的独立危险因素，为防止血肿 扩大、改善预后，需要在急性期调整收缩压在１５０ｍｍＨｇ水平。然 而上述结论都来自于回顾性多因素分析研究，存在诸多的混杂 因素和偏倚。 肿在一定时间内持续性或阶段性的动态扩大，血肿扩大是高血 压脑出血的常见现象（２４ｈ内发生率１４％～３８％），是此类患者 ２４ｈ内病情恶化和死亡的主要原因，也是存活患者致残程度的重 要影响因素＿ｌ１。 本研究采用同期对照、前瞻性、队列研究的方法，探讨急性 期血压的变化与血肿扩大的关系，为脑出血后血肿扩大的防治 研究表明，高血压脑出血血肿扩大的相关危险因素有酗酒、 肝功能损害、凝血机制异常、血肿形态不规则、意识障碍和血肿 部位ｔ２１。但脑出血后针对这些危险因素进行及时有效干预的可能 性不大，因此临床上缺乏脑出血后血肿扩大的有效防治手段。高 提供理论依据。 １资料与方法 １．１研究对象 血压对脑出血的发生无疑起了至关重要的作用，但是脑出血后 急性期血压增高与血肿扩大的关系各家报道不一。Ｆｕｊｉｉ Ｙ等【２认 为急性期收缩压与继续出血无直接关系，Ｏｈｗａｋｉ等【３１研究认为急 所有对象均来自江门市中心医院２００６年１月～２００９年６ 月神经内科住院的高血压脑出血患者２２６例，男性１８２例，女性 ４４例。年龄５Ｏ～７５岁。 ＣＨＩＮＡ ＭＯＤＥＲＮ ＤＯＣＴＯＲ中国现代医生１４３ ・临床探讨・ １．有高血压病史，突发起病，经颅脑ＣＴ确诊为 ２０１０年３月第４８卷第８期 １．１．１纳入标准然而，无论何种机制导致血肿扩大，急性期血压水平可能发挥 重要作用。急性期血压变化与血肿扩大的关系尚存在争议。大 部分研究认为血压升高与急性期血肿扩大有关，降低血压有助 基底节区出血。２．年龄４５～７５岁。３．ＧｌａｓｇｏＷ昏迷评分≥８分。４． 临床神经功能缺损程度评分（１ ９９５年我国第四次脑血管病学术 会议通过的卒中临床神经功能缺损评分标准）≤３５分。５．发病６ｈ 内。６．签署书面同意书 １．１．２排除标准１．既往有脑卒中病史。２．出血破入脑室或者破 入蛛网膜下腔。３．凝血功能异常、肝功能异常、肝硬化。４．合并有 脑肿瘤、脑动静脉畸形。５．严重精神疾病或痴呆。６．酗酒者。 １．２研究方法 于控制活动性出血ｌ ３ｌ 一ｌ。血压的降低可能使颅内灌注压下降， 进一步加重血肿周围组织的血液供应障碍，从而使临床症状 恶化。理论上，在不影响颅内灌注压的情况下，尽可能降低血 压有助于控制出血，改善原发性高血压脑出血的预后。然而， 神经病学家们在降低血压的水平上目前仍存在极大的分歧。 Ｏｈｗａｋｉ等［ ｌ的研究认为急性期收缩压降至小于１５０ｍｍＨｇ有助 于降低血肿扩大的危险，本研究采用此研究的结论作为队列研 １）颅脑ＣＴ血肿计算标准：ＣＴ扫描层厚ｌｃｍ，血肿量＝１／２ （Ａ ＸＢ×Ｃ ｏＡ：血肿截面积最大的层面上最长的血肿长径。Ｂ：同 一血肿截面积上与Ａ线垂直的最大宽径。Ｃ：ＣＴ的血肿层面数。 ２）血肿扩大的标准：两次ＣＴ扫描上计算的血肿面积分别为 ｖ１和Ｖ２，如果（Ｖ２一Ｖ１）／Ｖ１ ＞Ｉ０．４或者Ｖ２－－Ｖ１≥１２．５ｍＬ认定 为血肿扩大。 ３）Ｇｌａｓｇｏｗ昏迷评分量表，脑卒中临床神经功能缺损评分量 表（１９９５年我国第四次脑血管病学术会议通过）。 ４）ＣＴ扫描时间点：入院时和距第一次ｃＴ扫描２４ｈ后，并且 分别在这两个时间对患者进行Ｇｌａｓｇｏｗ昏迷和脑卒中临床神经 功能缺损评分。 ５）血压：采用袖带式水银血压计，按常规测血压，根据病情 在入院后每隔３０分钟测量血压一次，计算２４ｈ内ＳＢＰ。将ＳＢＰ￣＞ １５０ｍｍＨｇ和小于１５０ｍｍＨｇ分成两组，分别进行资料比较。 １．３统计学处理 采用ＳＰＳＳＩＯ．０软件进行统计学分析，俩俩比较计数资料采 用×ｚ检验，计量资料采用ｔ检验。 ２结果 （１）２２６例患者中血肿在２４ｈ内扩大的有５８例，占２５．６６％。 ＳＢＰ￣＞１５０ｍｍＨｇ的病例共有１６８例，其中血肿扩大的有５１例， 占３０．４％，扩大体积（１４．８±１．Ｏ）ｍＬ。ＳＢＰ＜１５０ｍｍＨｇ的病例共有 ５８例，其中血肿扩大的有７例，占１２．１％，扩大体积（１３．９±１．３） ｍＬ。两组血肿扩大率比较有显著性差异（Ｐ＜Ｏ．０５）。两组血肿扩 大的体积比较差异无显著性。 （２）２２６例病例中大于等于６０岁的病例有１３５例，其中有 ３５例血肿扩大，占２５．９％，扩大体积（１３．９±１．９）ｍＬ，小于６０岁的 病例有９１例，其中有２３例血肿扩大，占２５．３％，扩大体积 （１３．４±０．８）ｍＬ。两者血肿扩大率比较差异无显著性，两者扩大体 积相比有显著性差异。 ３讨论 长期以来人们认为原发性高血压脑出血是一短促的过程， 把高血压脑出血患者发病后症状加重归因于脑水肿、并发症等 因素 。随着ＣＴ、ＭＲＩ临床广泛使用，人们发现许多原发性高血 压脑出血的患者存在血肿扩大现象，而且与患者发病后病情加 重有密切的关系。 血肿扩大的直接原因是活动性出血持续或早期再发出血， 目前临床上尚无方便、可靠的方法区分持续出血或再发出血。 １４４中国现代医生ＣＨＩＮＡ ＭＯＤＥＲＮ ＤＯＣＴＯＲ 、 究的分界点。 本研究一共纳入研究对象２２６例，其中５８例出现血肿扩 大，占２５．７％，与国内外报道相近。按照高血压脑出血急性期 ＳＢＰ≥１５０ｍｍＨｇ和＜１５０ｍｍＨｇ分成两组进行血肿是否扩大的 比较，结果表明两组血肿扩大率比较有显著性差异，ＳＢＰ≥ １５０ｍｍＨｇ组患者出现血肿扩大的概率高于ＳＢＰ＜１５０ｍｍＨｇ组。 本研究表明脑出血后急性期血压升高与血肿扩大密切相关，降 低血压将有助于控制血肿继续扩大。 此外根据血压水平进行分配的两组血肿扩大的体积比较， 差异无显著性。依据年龄ｉ＞６０岁和＜６０岁分成两组，两组血肿 扩大体积相比差异有显著性（Ｐ＜０．０５ ｏ我们认为血肿扩大的体 积可能与颅腔的可容受性有关。由于老年性脑萎缩因素存在，年 龄大于等于６０岁的患者较小于６０岁患者的颅腔可容受性大， 能够容纳更多的体积，因此年龄大于６０岁的患者血肿扩大的体 积较大，可见年龄与血肿扩大的体积相关。 本研究样本量较小，由于时间关系并未将样本的残疾、死亡 情况作为终检值，也未对血压进行主动干预，尚不能据此认为急 性期收缩压１５０ｍｍＨｇ水平就是标准急性期血压降压的目标值。 下一步需要大样本、前瞻性、主动干预性研究来探讨最合适的高 血压脑出血急性期血压水平。 ［参考文献】 【１］黄广苏，丘小鹰．脑出血早期血肿扩大研究进展【ＪＪ．国外医学：老年 医学分册，２００９，３０：６７—７０． ｆ２１ Ｆｕｊｉｉ Ｙ，Ｔａｎａｋａ Ｓ．Ｈｅｍａｔｏｍａ ｅｎｌａｒｇｅｍｅｎｔ ｉｎ ｓｐｏｎｔａｎｅｏｕｓ ｉｎｔｒａｃｅｒｅｂｒａｌ ｈｅｍｏｒｒｈａｇｅ［Ｊ］．Ｊ Ｎｅｕｒｏｓｕｒｇ，１９９４，８０：５１－５７． ［３］Ｏｈｗａｋｉ Ｋ，Ｙａｎｏ Ｅ，Ｎａｇａｓｈｉｍａ Ｈ，ｅｔ ａ１．Ｂｌｏｏｄ ｐｒｅｓｓｕｒｅ ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ ｉｎ ａｃｕｔｅ ｉｎｔｒａｃｅｒｅｂｒａｌ ｈｅｍｏｒｒｈａｇｅ：ｒｅｌａｔｉｏｎｓｈｉｐ ｂｅｔｗｅｅｎ ｅｌｅｖａｔｅｄ ｂｌｏｏｄ ｐｒｅｓｓｕｒｅ ａｎｄ ｈｅｍａｔｏｍａ ｅｎｌｒａｇｅｍｅｎｔ［Ｊ］．Ｓｔｒｏｋｅ，２００４，３５：１３６４—１３６７． Ｈ】Ｈｅｒｂｓｔｅｉｎ ＤＪ，Ｓｅｈａｕｍｂｕｒｇ ＨＨ．ｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｏｎ ｉｎｔｒａｅｅｒｅｂｒａｌ ｈｅｍａｔｏｍａ． Ａｎ ｉｎｖｅｓｔｉｇａｔｉｏｎ ｏｆ ｔｈｅ ｉｎｎｉｔｉａｌ ｈｅｍｏｒｒｈａｇｅ ａｎｄ ｒｅｂｌｅｅｄｉｎｇ ｕｓｉｎｇ ｃｈｒｏｍｉｕｍ ＣＲ ５１－ｌａｂｅｌｄ ｅｒｙｔｈｒｏｃｙｔｅｓ［Ｊ］．Ａｒｃｈ Ｎｅｕｒｏｌ，１９７４，３０：４１２—４１４． ［５］Ｂｒｏｄｅｒｉｅｋ Ｊ，Ｂｒｏｔｔ Ｔ，Ｔｏｍｓｉｃｋ Ｔ，ｅｔ ａ１．Ｕｌｔｒａ－ｅａｒｌｙ ｅｖａｌｕａｔｉｏｎ ｏｆ ｉｎｔｒａｃｅｒｅｂｒａｌ ｈｅｍｏｒｒｈａｇｅ［Ｊ］．Ｊ Ｎｅｕｒｏｓｕｒｇ，１９９０，７２：１９５－１９９． 【６】Ｂｅｃｋｅｒ ＫＪ，Ｂａｘｔｅｒ ＡＢ．Ｅｘｔｒａｖａｓａｔｉｏｎ ｏｆ ｒａｄｉｏｇｒａｐｈｉｃ ｃｏｎｔｒａｓｔ ｉｓ ａｎ ｉｎｄｅｐｅｎｄｅｎｔ ｐｒｅｄｉｃｔｏｒ ｏｆ ｄｅａｔｈ ｉｎ ｍａｒｙ ｉｎｔｒａｃｅｒｅｂｒａｌ ｈｅｍｏｒｒｈａｇｅ【Ｊ】． Ｓｔｒｏｋｅ，１９９９，３０：２０２５—２０３２． （收稿日期：２０１０－０１—１９）