防止差错事故要树立“预防为主”、“安全第一”的思想,增强工作人员责任心,增强医疗道德的观念。要严格遵守《药品管理法》、《处方管理办法》的规定,认真执行有关规章和制度,实行岗位责任制。调配处方应严格执行“四查十对”。如发现药品调剂差错,按以下程序报告和处理:
第一条 发现调配差错发生后必须立即向各药房主任报告,并由各药房主任向药学部主任报告。药房主任应调查差错发生经过及原因,分析可能出现的危害程度和处理结果。
第二条 立即同患者或护士取得联系,根据差错后果的严重程度,分别采取相应的救助措施,如请相关医师帮助救治、到病房或患者家中更换、致歉、随访,取得谅解。
第三条 应进行彻底的调查并提交药品调配差错分析报告,该报告应包括以下内容:
(一)差错的事实;
(二)药房是如何发现该差错的; (三)确认差错发生的过程细节; (四)经调查确认导致差错发生的原因; (五)事后对患者的处理;
(六)对杜绝再次发生该类差错的建议; (七)该处方的复印件。
第四条 改进措施
(一)各药房主任应修订工作流程,防止或减少类似差错的发生。
(二)药学部将所发生的重要差错向医务科或护理部报告,由医务科和护理部协调相关科室,共同杜绝重要差错的发生。
(三)当事人应当端正态度、接受教训,以利改进。
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