国际尿失禁咨询委员会尿失禁问卷简表(ICIQ-SF)
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许多患者时常漏尿, 该表将用于调查尿失禁的发生率和尿失禁对患者的影响程度。仔细回想你近四周来的症状, 尽可能回答以下问题。
1. 您的出生日期：2. 性别：
3. 您漏尿的次数? (在一空格内打✓)。 □ 从来不漏尿。 □ 一星期大约漏尿1次或经常不到1次。 □ 一星期漏尿2次或3次。 □ 每天大约漏尿1次。 □ 一天漏尿数次。 □ 一直漏尿。 4. 我们想知道您认为自己漏尿的量是多少? 在通常情况下, 您的漏尿量是多少(不管您是否使用了防护用品)。(在一空格内打✓)。 □ 不漏尿。 □ 少量漏尿。 □ 中等量漏尿。 □ 大量漏尿。 5. 总体上看, 漏尿对您日常生活影响程度如何? 请在0(表示没有影响)~10(表示有很大影响)之间的某个数字上画圈。 0 1 2 345678910 没有影响有很大影响 0 2 4 6 0 1 2 3 4 5 ICI-Q-SF评分(把第3、4、5个问题的分数相加):
6. 什么时候发生漏尿? (请在与您情况相符合的那些□打✓)。 □ 从不漏尿。 □ 未能到达厕所就会有尿液漏出。 □ 在咳嗽或打喷嚏时漏尿。 □ 在睡着时漏尿。 □ 在活动或体育运动时漏尿。 □ 在小便完和穿好衣服时漏尿。 □ 在没有明显理由的情况下漏尿。 令狐采学创作
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□ 在所有时间内漏尿。 评估者: 日期:
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