围手术期口服肠内营养制剂对结直肠癌患者术后营养免疫状况及术后并发症的影响
沈海滨
刘小金
刘锐
沈忠
【摘要】目的
探讨围手术期口服肠内营养制剂对结直肠癌患者术后营养状况、免疫功能及术后并发症的影响。方法
选取
行根治性切除术的结直肠癌患者80例为研究对象，按随机数字表法分为观察组（术前3d及术后早期给予口服肠内营养制剂瑞能）和对照组（术前3d及术后早期给予传统饮食）各40例。观察并比较两组患者入院时肠道准备不良反应、术中肠道清洁度、术后肛门排气时间及并发症发生情况，监测并比较两组患者入院时、术后1d、术后7d的营养指标（体重、BMI、上臂中部肌肉周长、Hb、血清总蛋白、血清白蛋白、血清前白蛋白、血清转铁蛋白）和免疫功能指标（T淋巴细胞亚群、免疫球蛋白及补体）。结果
观察组患者肠道准备不良
反应低于对照组（P＜0.05），而术中肠道清洁度两组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。观察组患者术后肛门排气时间早于对照组（P＜0.05），术后感染性并发症发生率低于对照组（P＜0.05），而非感染性并发症发生率两组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。入院时，两组患者营养指标、免疫功能指标比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）；术后1d，差异亦均无统计学意义（均P＞0.05）；术后7d，观察组营养指标、免疫功能指标均优于对照组（均P＜0.05）。结论
【关键词】结直肠癌
肠内营养
免疫功能
围手术期
结直肠癌围手术期给予口服肠内营养制剂有助于肠道清洁，改善并发症
患者营养免疫状况，减少术后并发症的发生，是一种安全、简便的方法，可在临床推广应用。
Effectofperioperativeoralenteralnutritiononnutritionalstatus，immunefunctionandpostoperativecomplicationrateinpatientswithcolorectalcancer
China
【Abstract】Objective
Toinvestigatetheeffectofperioperativeoralenteralnutritiononnutritionalstatus,immunefunction
Methods
Eightypatientswithcolorectalcancer
andpostoperativecomplicationsrateinpatientswithcolorectalcancer.
undergoingradicalresectionwererandomlyassignedintwogroupswith40casesineach.Patientsinstudygroupreceivedenteralnutritionsupport3dbeforesurgeryandearlyperiodofpostoperation,whilepatientsincontrolgroupreceivedconventionalpostoperativecareprotocol.Thetolerance,intestinalcleanliness,timeoffirstflatus/defecationandincidenceofpostoperativecomplicationswerecomparedbetweenthetwogroups.Meanwhile,thenutritionalstatusindicatorsincludingbodyweight,BMI,TSF,AMC,Hb,TP,ALB,PA,TRF,andimmunefunctionindicatorsincludingCD3+,CD4+,CD4+/CD8+,IgA,IgM,IgG,C3,C4weremeasuredandanalyzedbeforeand1d,7daftersurgery.
Results
Thepatients'toleranceinstudygroupwasbetterthanthatin
controlgroup(P＜0.05),buttherewasnosignificantdifferenceinintestinalcleanlinessbetweentwogroups(P＞0.05).Inthestudygroup,thetimeoffirstflatus/defecationwassignificantlyshorter(P＜0.05).Therewerenosignificantdifferencesinnutritionalindicatorsandimmunefunctionindicatorsattheadmissionbetweentwogroups(allP＞0.05).Onedayaftertheoperation,therewasnostatisticalsignificance(P＞0.05),whiletheindicatorsofnutritionalstatusandimmunefunctioninstudygroupwerebetterthanthoseincontrolgroup7dafteroperation(allP＜0.05).
Conclusion
Inpatientswithcolorectalcancer,perioperativeoral
enteralnutritioncanimproveintestinalcleanliness,acceleratetherecoveryofintestinalfunction,improvethenutritionalstatusandimmunefunction,andreducetheincidenceofpostoperativecomplications.
【Keywords】Colorectalcancer
Enteralnutrition
Immunefunction
Perioperativeperiod
Complication
doi：10.12056/j.issn.1006-2785.2017.40.8.2018-338基金项目：杭州市卫生计生科技计划项目（2015A17）作者单位：310009
杭州市第三人民医院普外科（沈海滨、刘小金、刘锐）；肛肠科（沈忠）
通信作者：沈海滨，E-mail：hzsyshb@163.com
窑843窑
浙江医学2018年第40卷第8期
结直肠癌是常见的恶性肿瘤之一，手术是其主要治疗手段。多数消化道肿瘤患者入院时存在一定程度的营养不良[1-2]。由于入院时禁食、灌肠等使得结直肠癌患者的消化、吸收及免疫功能均有所下降，加上术后机体处于应激状态，高分解代谢又加重了机体的营养不良，从而进一步降低机体的免疫功能，增加术后营养不良、感染等并发症发生率[3-5]。因此，合理的围手术期肠道准备及营养支持，对保证手术的顺利开展、减少术后并发症的发生均有重要作用。因此，笔者观察了结直肠癌围手术期口服肠内营养制剂患者术后营养免疫状况及并发症发生情况，并与围手术期传统饮食的患者进行比较，现将结果报道如下。1对象和方法1.1
2017年10月收治且拟行结直肠癌根治性切除的80例
对象
选择本院普外科和肛肠科2015年10月至
时血清白蛋白（ALB）水平逸30g/L；（3）无严重心、肺、肝、肾功能障碍。排除标准：（1）入院时接受过放化疗；（2）影像学检查发现肿瘤远处转移者（包括肝、脾、肺、骨、脑等远处脏器）或腹腔种植转移；（3）合并内分泌、代谢性疾病，如甲状腺功能亢进或减低、肾上腺皮质疾病、腺垂体功能减退、糖尿病等；（4）合并免疫系统疾病或正在接受糖皮质激素治疗的疾病；（5）严重肥胖或严重营养不良，BMI逸27.5kg/m2或臆17.5kg/m2；（6）各种原因需行急诊手术者；（7）手术时间超过6h且术中失血量＞除者。采用随机数字表法分为观察组（口服肠内营养制剂）和对照组（传统饮食）各40例；两组患者在年龄、性别、营养风险筛查评估表（NRS2002）评分、BMI、肿瘤部位等方面比较，差异均无统计学意义（均P＜0.05），见表知情同意书。
1。本研究经医院伦理委员会备案通过，且所有患者签署500ml需术中输血者；（8）术中发现肿瘤无法根治性切
患者为研究对象。入选标准：（1）年龄18~80岁；（2）入院
表1两组患者一般资料比较
组别观察组对照组P值
n4040
年龄（岁）65.1±7.864.8±7.1＞0.05
性别（男/女，n）
30/1028/12＞0.05
NRS2002≥3分（n）
2122＞0.05
BMI（kg/m2）22.8±3.522.7±3.8＞0.05
肿瘤部位（n）
右半结肠
810
左半结肠
45＞0.05
乙状结肠
76
直肠2119
1.2
1.2.1
方法
肠道准备，完全禁食有渣食物，仅口服肠内营养制剂及棕-3脂肪酸、精氨酸、谷氨酰胺、核苷酸、维生素A、维生125.52kJ（25~30kcal）·kg-1·d-1的标准计算每天所需肠内清水。口服肠内营养制剂瑞能［5.44kJ（1.3kcal）/ml，富含
围手术期口服肠内营养制剂方法术前3d开始
食，逐步过渡到半流质饮食直至出院。1.3
观察指标
不良反应（腹胀、腹痛、恶心等）、术中肠道清洁度（分级标准：肠腔内清洁，基本无粪水，肠管塌陷为玉级；肠腔内有很少量粪水，基本无胀气为域级；肠腔内有少量稀便或较多粪水，胀气明显为芋级；肠腔内有大量粪便为郁级；其中玉~域级评定为优良）、术后肛门排气时间及监测并比较两组患者入院时、术后1d、术后7d的营养指标[体重（BW）、BMI、上臂中部肌肉周长（AMC）、Hb、血清总蛋白（TP）、ALB、血清前白蛋白（PA）、血清转铁蛋白（TRF）]和免疫功能指标[T淋巴细胞亚群（CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+），免疫球蛋白（IgA、IgM、IgG）及补体（C3、C4）]。用1.4统计学处理
应用SPSS21.0统计软件。计量资料
并发症发生情况（感染性并发症、非感染性并发症等）；
观察并比较两组患者入院时肠道准备
素C、维生素E等，200ml/瓶，SSPC生产］，按104.6~
营养量。入院时不留置鼻空肠营养管。术前1d晚上分
次给予聚乙二醇电解质散剂行肠道准备，不进行机械性灌肠。术后第2天开始少量多次饮水；，若无不适，第3天开始分次口服瑞能400ml和清水；第4天分次口服瑞能800ml，同时可少量多次进食流质饮食；此后保证口服瑞能800ml/d直至出院，并适当增加流质或半流质饮食。根据患者情况，可通过静脉通路适当补充水分、电解质及部分肠外营养。1.2.2
围手术期传统饮食方法
术前3d开始给予流质
表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料
无渣饮食，术前1d晚上分次给予聚乙二醇电解质散剂用率表示，组间比较采用字2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。
行肠道准备。术后常规给予静脉营养支持；第3天开始少量多次饮水；若无不适，第4天开始少量进食流质饮窑844窑
浙江医学2018年第40卷第8期
2结果2.1
两组患者肠道准备不良反应及术中肠道清洁度比
较两组患者肠道准备不良反应比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；而术中肠道清洁度比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。
表2两组患者肠道准备不良反应及术中肠道清洁度比较[例（%）]
n4040
肠道准备不良反应
腹胀1（2.5）2（5.0）
腹痛2（5.0）3（7.5）
＜0.05
恶心3（7.5）9（22.5）
呕吐1（2.5）3（7.5）
Ⅰ级25（62.5）22（55.0）
术中肠道清洁度Ⅱ级14（35.0）16（40.0）
＞0.05
Ⅲ级1（2.5）2（5.0）
Ⅳ级0（0.0）0（0.0）
组别观察组对照组P值
2.2较
0.05），术后感染性并发症发生率低于对照组（P＜0.05），
感染性并发症（n）
观察组患者术后肛门排气时间早于对照组（P＜
两组患者术后肛门排气时间及并发症发生情况比
而非感染性并发症发生率两组比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。
表3两组患者术后肛门排气时间及并发症发生情况比较
组别
n肛门排气时间（h）
56.0±4.2075.0±5.33＜0.05
非感染性并发症（n）
呕吐
腹胀
肠梗阻吻合口出血腹腔出血血栓性疾病
0（0.0）1（2.5）＞0.05
0（0.0）0（0.0）
0（0.0）2（5.0）
3（7.5）4（10.0）
2（5.0）4（10.0）0（0.0）3（7.5）3（7.5）1（2.5）
切口感染吻合口瘘腹腔感染肺部感染泌尿系感染1（2.5）3（7.5）
0（0.0）0（0.0）
2（5.0）＜0.05
5（12.5）
4（10.0）8（20.0）
观察组40对照组40P值2.3两组患者手术前后营养指标变化入院时，两组患
者AMC、BW、Hb、ALB、PA、TRF水平比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）；术后1d，两组患者AMC、Hb、ALB、
PA、TRF水平比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）；术后7d，观察组AMC、BW、Hb、ALB、PA、TRF水平均优于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表4。
表4两组患者手术前后营养指标变化
组别观察组入院时术后1d术后7d对照组入院时术后1d术后7d
40
26.9±2.427.1±2.126.0±2.1
67.6±9.7
-61.4±9.5
127.7±11.7108.3±13.1105.5±12.5
37.0±1.930.3±2.827.6±3.9
268.3±30.1189.4±22.4103.6±33.2
2.35±0.412.03±0.321.41±0.30
n40
27.2±2.127.3±2.026.9±2.3
68.2±8.2
-64.2±8.9
128.5±12.1115.3±10.4118.7±11.6
36.5±2.131.0±3.229.7±4.1
271.2±23.1194.1±19.3169.5±28.1
2.42±0.312.14±0.251.73±0.34
AMC（cm）
BW（kg）
Hb（g/L）
ALB（g/L）
PA（mg/L）
TRF（g/L）
2.4
比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）；术后1d，两组
两组患者CD3+、CD4+、CD4+/CD8++、IgA、IgM、IgG、C3、C47d，观察组上述指标均优于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表5。3讨论
据相关文献报道，结直肠癌患者营养风险发生率
两组患者手术前后免疫功能指标比较入院时，明显高于普通外科患者的平均营养风险发生率（20%~
本身的消耗加上机体吸收功能障碍，以及手术的应激、术后机体的高分解代谢，会进一步加重患者的营养不良，降低机体的免疫功能。多项研究表明围手术期营养支持，能明显减少术后并发症发生率。在肠道功能完好的结直肠癌患者中，围手术期的肠内营养支持显得更有意义。
入院时肠道准备是保证肠道手术顺利开展的重要
窑845窑
[3]30%）。我国多数结直肠癌确诊时已处于中晚期，肿瘤
患者上述指标差异均无统计学意义（均P＞0.05）；术后
为27%~40%[1-2]；也有文献报道其发生率高达53.8%，环节。传统的肠道准备主要包括入院时2~3d流质饮食，
浙江医学2018年第40卷第8期
表5两组患者手术前后免疫功能指标变化
组别观察组入院时术后1d术后7d对照组入院时术后1d术后7d
836±87395±132432±103
683±58353±67375±43
2.51±0.911.60±0.781.89±0.69
2.54±0.321.68±0.591.23±0.58
1.70±0.111.02±0.371.13±0.31
11.93±1.986.87±2.996.75±2.65
1.22±0.181.05±0.190.86±0.13
0.49±0.120.32±0.090.31±0.11
826±110424±102637±98
670±65453±48584±52
2.65±0.811.77±0.562.68±0.76
2.61±0.231.76±0.651.89±0.54
1.65±0.121.21±0.321.70±0.23
12.63±1.807.65±3.109.04±2.43
1.23±0.171.24±0.111.12±0.12
0.51±0.110.31±0.190.45±0.13
+
CD3（×106/L）
+
CD4（×106/L）
CD4+/CD8+IgA（g/L）IgM（g/L）IgG（g/L）C3（g/L）C4（g/L）
反复导泻、机械性灌肠等措施，不仅会加重患者营养不良，也破坏了其肠黏膜屏障。本研究采取口服无渣营养素，不仅可以改善入院时患者的营养状态，同时也能起到肠道清洁的作用，减少泻药剂量及清肠次数，减轻患者的痛苦，有助于改善患者营养免疫状况，提高手术耐受能力，减少术后并发症的发生。徐其佐等[6]报道，与传统肠道准备法比较，入院时口服肠内营养制剂行肠道准备的患者，术后肠道功能恢复更快，术后PA、IgA、IgM及淋巴细胞均明显较高，这说明肠内营养制剂用于入院时肠道准备安全、有效，且能改善机体营养免疫状况。梁伟雄等[7]报道，入院时通过鼻饲管给予肠内营养支持能明显改善术后免疫指标，降低术后感染性并发症发生率。Okamoto等[8]比较入院时分别接受全肠外营养与口服肠内营养的两组右半结肠癌根治患者，发现术后末段回肠标本中肠相关淋巴组织细胞数目不同，口服肠内营养组末段回肠组织中T淋巴细胞、分泌IgA的细胞及成熟树突状细胞均较全肠外营养组高；此外，他回顾性分析341例结肠癌手术切除患者的临床资料，发现全肠外营养组术后感染性并发症发生率明显高于口服肠内营养组。
传统观点认为，腹部大手术后，数小时即可恢复小肠功能，而胃功能恢复需要0.5~1d，结肠功能恢复需要2~3d[9]。目前多数学者主张结直肠癌术后早期开放肠内营养[10]，包括早期进食流质饮食或肠内营养制剂，且不增加术后吻合口瘘、腹腔感染等并发症[11]。王智浩等[12]报道，结直肠癌患者术后早期少量多次进水+肠内营养制剂，可加快术后肠道功能的恢复，有利于提高术后营养指标，降低炎症反应指标。Niu等[13]研究早期肠内营养对腹腔镜结直肠癌患者术后的影响，发现术后早期通过鼻空肠管给予肠内营养可加快肠道功能的恢复，减少住院时间及营养费用；且与传统肠外营养组相比，并不增加感染性并发症的发生率。Boelens等纳入123例局部进展或复发的直肠癌患者，随机分为早期肠内营养组和早期肠外营养组，前者术后8d通过鼻空肠管给予营窑846窑
[14]
养支持，结果表明早期肠内营养组术后排气时间明显缩短，吻合口瘘发生率明显低于早期肠外营养组（1.6%vs为两组，对照组入院时给予常规流质饮食，术后给予全即入院时1周常规饮食基础上+口服肠内营养制剂，术后24h通过鼻空肠管给予肠内营养，结果表明试验组肛门排气时间、引流管拔除时间均早于对照组，吻合口瘘发生率两组差异无统计学意义，这说明早期肠内营养安全、有效。
围手术期放置鼻空肠营养管，在一定程度上会增加患者的痛苦，如咽部异物感、疼痛不适、增加老年患者肺部感染的机会等。相比较而言，术后口服肠内营养制剂更易被患者接受。施章时等[16]探讨患者入院时口服肠内营养制剂+术后12h早期口服肠内营养制剂的疗效，发现围手术期口服肠内营养制剂与传统肠道准备及术后全肠外营养支持比较，患者肠道准备情况、术后肠道功能恢复情况、各项营养及免疫指标均优于后者，可在临床推广应用。但是目前关于结直肠手术后给予早期肠内营养的时间点及每日摄入量尚未完全统一。
综上所述，结直肠癌患者围手术期往往存在营养风险，入院时的肠道准备对手术的顺利开展及术后并发症的预防至关重要。结直肠癌围手术期给予口服肠内营养制剂有助于肠道清洁，改善患者营养免疫状况，减少术后并发症的发生，是一种安全、简便的方法，可在临床推广应用。4参考文献
[1]
FerlayJ,SoerjomataramI,DikshitR,etal.Cancerincidenceandmortalityworldwide:sources,methodsandmajorpatternsinGLOBOCAN2012[J].IntJCancer,2015,136(5):E359-386.[2]蒋朱明,陈伟,朱赛楠,等.我国东、中、西部大城市三甲医院营养不良
(不足)、营养风险发生率及营养支持应用状况调查[J].中国临床营养杂志,2008,16(6):335-337.
[3]梁晓坤,蒋朱明,MarieT,等.北京教学医院普通外科住院患者营养风
14.5%）。竹锡锋等[15]选取83例结直肠癌患者并随机分
肠外营养支持，而试验组围手术期给予肠内营养支持，
浙江医学2018年第40卷第8期
险、营养不足、超重、肥胖及营养支持状况[J].中华临床营养杂志,2009,6(2):75-78.
[4]KawasakiN,SuzukiY,NakayoshiT,etal.Earlypostoperativeen-teralnutritionisusefulforrecoveringgastrointestinalmotilityandmaintainingthenutritionalstatus[J].SurgToday,2009,39(3):225-230.
[5]王天宝,石汉平,麦碧珍,等.结直肠癌患者营养不良评估及其与术后并
发症的相关研究[J].中华肿瘤防治杂志,2012,19(14):1106-1108.[6]徐其佐,李良,冯延昌,等.肠内营养制剂在大肠癌入院时肠道准备中的
应用[J].中国医师杂志,2009,11(3):406-407.
[7]梁伟雄,张彤,洪云,等.入院时肠内免疫营养对结肠癌病人免疫功能的
影响[J].肠外与肠内营养,2006,13(6):346-349.[8]
OkamotoK,FukatsuK,HashiguchiY,etal.Lackofpreoperativeenteralnutritionreducesgut-associatedlymphoidcellnumbersincoloncancerpatients:apossiblemechanismunderlyingin-creasedpostoperativeinfectiouscomplicationsduringparenteralnutrition[J].AnnSurg,2013,258(6):1059-1064.[9]
CleversGJ,SmoutAJ,vanderScheeEJ,etal.Myo-electricalandmotoractivityofthestomachinthefirstdaysafterabdominalsurgery:evaluationbyelectrogastrographyandimpedancegas-trography[J].JGastroenterolHepatol,1991,6(3):253-259.
[10]WeimannA,BragaM,HarsanyiL,etal.ESPENGuidelinesonEnteralNutrition:Surgeryincludingorgantransplantation[J].ClinNutr,2006,25(2):224-244.
[11]王东升,仲蓓,孔营,等.结直肠癌患者应用加速康复外科的对照研究[J].
中华普通外科杂志,2010,25(7):595-596.
[12]王智浩,仲蓓,项金瑜,等.术后早期经口肠内营养对结直肠癌患者临
床结局的影响[J].中华胃肠外科杂志,2013,16(8):735-738.[13]
NiuWB.Clinicaleffectsofearlyenteralnutritioninpatientsafterlaparoscopicsurgeryforcolorectalcancer[J].WorldChineseJournalofDigestology,2015,25(3):857.[14]
BoelensPG,HeesakkersFF,LuyerMD,etal.Reductionofpostoperativeileusbyearlyenteralnutritioninpatientsunder-goingmajorrectalsurgery:prospective,randomized,controlledtrial[J].AnnSurg,2014,259(4):649-655.
[15]竹锡锋,胡剑平,毛岸荣,等.结直肠癌患者围术期应用肠内营养的疗
效评估[J].临床军医杂志,2015,43(2):145-147.
[16]施章时,厉周,周五一,等.围手术期肠内营养治疗在结直肠癌中的临
床应用研究[J].肠外与肠内营养,2014,21(4):217-221.
（收稿日期：2018-01-30）
（本文编辑：陈丹）
（上接第838页）
screeninganddiagnosis[J].JournalofInfectiousDiseases,2011,204(Suppl4):S1159-1167．[17]
MathysV,VandeVyvereM,DeDrooghE,etal.False-positiverifampicinresistanceonXpertMTB/RIFcausedbyasilentmu-tationintherpoBgene[J].InternationalJournalofTuberculosis&LungDisease,2014,18(10):1255-1257.
[18]何贵清,李涛,施伎蝉,等.利福平耐药结核分枝杆菌实时荧光定量核
[19]
酸扩增检测技术在214例诊断肺结核患者中的临床应用评价[J].中华传染病杂志,2016,34(6):349-353.
WHO.RapidimplementationoftheXpertMTB/RIFdiagnostictest:technicalandoperational'Howto';practicalconsiderations[M].Geneva:WHO,2011:17-19.
（收稿日期：2017-04-10）
（本文编辑：陈丹）
（上接第842页）
[8]
CzerwA,ReligioniU,DeptalaA,etal.ApplicationoftheBPCQquestionnairetoassesspainmanagementinselectedtypesofcancer[J].AnnAgricEnvironMed,2016,23(4):677-682.
[9]Castro-MartínE,Ortiz-CominoL,Gallart-AragónT,etal.My-ofascialInductionEffectsonNeck-ShoulderPaininBreastCan-cerSurvivors:Randomized,Single-Blind,Placebo-ControlledCrossoverDesign[J].ArchPhysMedRehabil,2017,98(5):832-840.[10]
ParkCK,KangHW,OhIJ,etal.Once-DailyOROSHydromor-phoneforManagementofCancerPain:anOpen-Label,Mul-[12][11]
ti-Center,Non-InterventionalStudy[J].JKoreanMedSci,2016,31(12):1914-1921.
NascimentoR,PoklisA,WolfCE.EvaluationofaNewlyFormu-latedEnzymeImmunoassayfortheDetectionofHydrocodoneandHydromorphoneinPainManagementComplianceTesting[J].JAnalToxicol,2016,40(8):583-587.
DelFabbroE.Complicationsofintrathecalpumptherapyinma-lignancy-relatedpain[J].JClinOncol,2016,34(26_suppl):102.
（收稿日期：2018-01-03）
（本文编辑：严玮雯）
窑847窑
因篇幅问题不能全部显示，请点此查看更多更全内容