经颅磁刺激对运动皮层与脊髓连接性的检测评估技术

经颅磁、电刺激对运动皮层与脊髓连接性的检测评估技术

一、运动皮层与脊髓的连接

通过TMS（包括TES）诱发的MEP进行中枢运动传导时间（central motor conduction time ，CMCT）测定是最先在临床上的应用，传导途径多认为是锥体束和周围神经运动纤维。

㈠ MEP直接潜伏期测定（图4-1-1）：刺激皮层相应代表区，在对侧鱼际、小鱼际、胫前肌、三角肌等靶肌记录外周复合肌肉动作电位（compound motoractive potentials ，CMAP），测定其潜伏期，借以了解运动神经冲动在中枢和外周的传导情况。

图4-1-1磁刺激与电刺激MEP与CMCT测定示意

但TMS诱发下肢MEP存在不确定性，任玉玲、宋新光等（1996）研究证明，TES刺激皮层在下肢诱发的成功率为l00%；TMS的成功率为0～14.3%(皮层刺激)和0～42.9%(脊髓刺激)；TES-MEP波幅比TMS-MEP平均高11.3倍；电刺激MEP潜时比磁刺激平均短2.78ms(皮层刺激)和1.39ms（脊髓刺激)，认为电刺激MEP方法值得临床推广应用。靶肌处于静息时有时TMS不能引出，常使靶肌轻度收缩检测，称为易化MEP。

㈡ MEP中枢运动传导时间测定（图4-1-1）：TMS是线圈中流过脉冲电流时，线圈周围产生变动磁场，后者在人体内感应出涡流，这种涡流对人体产生刺激，虽然它的优点是无痛，但在脊柱区刺激时不能兴奋脊髓前角细胞，而只能兴奋神经根或神经丛，因此不能在锥体束通路上随意选择刺激点，所测定的CMTC并非真正意义的中枢传导时间，而是忽略了TMS刺激点以上的近脊髓端神经传导时间。而TES虽然有轻微疼痛和不适，但在脊柱区进行MEP检测时定位准确，能够排除神经根病变引起的误差，所测定的CMTC是真正意义的CMCT，检测也较TMS方便快捷，所以尽管在TMS高度发展的今天，TES仍然占有一席之地，并且有时是不能被TMS代替的。

目前，TMS-MEP对CMCT的测定方法有多种，而无创性检测可采用MEP直接潜伏期测定结合F波测定：以重复超强度电刺激肘部正中神经或尺神经、膝部胫神经或腓总神经，在所支配的远端肌记录动作电位，在每一次刺激中，早成分（M波）后可能出现一个晚成分F波(图4-1-2)。F波与感觉神经无关，是经过周围神经运动纤维逆向传导至前角细胞，

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后者兴奋后返回到靶肌的电位，是脊髓前角神经元多突触反射。

中枢传导潜伏期是F波至M波潜伏期之差，代表了由刺激点到脊髓以及返回到刺激点的时间，而1ms是在神经细胞中传递的时间，再除以2就是外传运动传导时间（peripheral motor conduction time，PMCT）,即[（F潜伏期-M潜伏期-1）/2，则CMCT=MEP直接潜伏期-PMCT。

如知道刺激点到该神经所在脊髓的距离D，即可计算F波传导速度（FWCV）：

FWCV=2D/（F潜伏期-M潜伏期-1）

上肢的D规定为：刺激点——锁骨中点——第7颈椎棘突； 下肢的D规定为：刺激点——股骨大转子——第12胸椎棘突。 正常人FWCV应高于刺激点远端神经的MCV，F波的出现率应≥79%。

图4-1-2 下肢神经F波及其传导路径

㈢ 国内外主要研究者MEP正常参考值（表4-1-1，表4-1-2，表4-1-3）

表4-1-1 磁刺激运动诱发电位正常参考值（xsd）

研究者

例

数 27 28 100肢 15

靶肌 ADM APB AH ADM ADM AT

直接潜伏期

皮层→靶肌 颈→靶肌 (侧间差) (侧间差) 22.5±1.5 13.1±1.1 22.6±1.2 43.3±3.0 19.19±1.80 ▲

18.8±1.34 (0.96±1.01) ▲

26.78±1.69 (0.85±0.64)

13.1±1.0

11.7±1.19 11.5±0.98 (0.79±0.64)

腰→靶肌 (侧间差)

24.5±2.1

12.91±1.58 (0.79±0.64)

CMCT 9.4±1.0 9.5±1.1 18.8±2.0 8.0±1.55 7.24±1.20 13.88±1.35

Barker(1987)

汤晓芙(1992) 汤晓芙(1995)

Opsomer RJ（1989）

球海绵28.2±2.6（静息）

体肌 22.5±2.7（易化）

▲ 与皮层相关的各项MEP参数均取易化MEP，静息皮层MEP上肢MEP比易化MEP约长1.5ms，下肢静息皮层MEP有时不易引出

ADM：小指展肌；APB：拇短展肌；AH：坶展肌；AT：胫前肌

(引自 潘映辐，1998)

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宋新光（1998）等创立了多节段电刺激定位诊断技术，为临床定位诊断提供了极大方便，我们根据国内外报道，进行部分实用性改进(图4-1-3，图4-1-4)。

图4-1-3 TES-MEP刺激和记录方法示意

图4-1-4 球海绵体肌MEP记录

上肢MEP在鱼际肌记录，头部刺激部位在C3-F3（右侧）或C4-F4（左侧）（相当于皮层手运动区）。T1椎脊柱刺激在C5-T1棘突，中枢运动传导时间CMCT上。

表4-1-2 电刺激运动诱发电位参考值（ms，xsd）

靶肌 潜伏期 肱二头肌 10.00±0.8 鱼际肌 19.60±1.0 股四头肌 20.96±1.28 胫前肌 27.1±2.40 三角肌 10.90±0.89 腓肠肌 28.05±1.21 球海绵体肌 31.1±3.5 （球海绵体肌MEP引自Ertekin C，1989）

表4-1-3 电刺激中枢运动传导时间参考值（ms，xsd）

男 女 CMCT上 7.64±0.98 7.36±0.54 SCCT 6.65±2.00 6.53±0.83 CECT 3.84±1.83 3.36±1.28 SCCECT 9.92±1.65 9.38±0.86 CMCT下 14.27±1.51 14.36±1.05 MCT下 16.91±1.45 17.07±1.01 注：CMCT上：上肢MEP中枢运动传导时间；SCCT：T1-T12椎脊髓运动传导时间；CECT：T12 -S1椎马尾运动传导时间；SCCECT：T1-S1椎脊髓-马尾运动传导时间；CMCT下：下肢MEP中枢运动传导时间；MCT下：皮层-S1椎中枢和外周传导时间。

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