阶段 步骤 组长：董长敏 1成立小组 组员：4-7人 What:给住院患者静脉输入过期药物 Where:内三科 When:2014年4月14日9：30 Who:患者；护士 How:患者因直肠息肉注入我科行息肉摘除术，术后第三日，在输注止2事件调查 血药物时感觉不舒服，怀疑护士用错药物就仔细观察所注射药物时发（4W1H1E） 第一阶段： 调查条件 确认问题 现10%GS过期10天，当时护士发现后药物已输注100ml左右，立即给予更换。 Extent:科主任和护士长对患者进行赔礼道歉后，患者同意进行相关检查，各项检查无异常，第三天患者仍诉全身无力，到医教科投诉，要求赔偿。 时间序列表或叙事法 内容 3事件描述 1
时 间 事 件 补充资料 主诉不舒服，发现输注的10%GS患者肠息14/4 9:3肉摘除术0 后第三日 BP110/70mmHg 诉输注药15/4 8:0物肢体肿0 痛 无异常 急查心电图无异常，请神经内科会15/415:00 诉心慌 诊建议进行头部磁共振检查，磁共振检查无异常后回家休息。 16/4 8:00 4事件定性严重护理缺陷 及处理 为什么会这么做别人是不是这样做的操作者是否按程序执行操作程序本身有无问题其他的环境情况、系统有无缺点 第二阶段：找出近端原因 确认操作程1、护士责任心不足，未按规范操作执行三查七对 序有无问题 2、药房配送液体离有效期太近，护士没注意查对，清点 3、科室未建立近效期药品的管理机制 4、科室忽视大型液体管理，存放量、存放要求无具体说明 诉心慌，肢体无力 患者及家属到医教科投诉，纠纷赔偿 规肝肾功能检查，急查心电图，均给予其抽取血液进行细菌培养，常查，P84次/分，R19次/分，过期10天，护士立即给与更换，2
v1.0 可编辑可修改 1头脑风暴 2鱼骨图 第三阶段：确认根本原因 3原因树
根据主要近端原因，反复问是什么情况让这种问题发生一直追溯到能找到从根本上解决问题的方案为止，关键是找系统和管理的问题 1、未规范药品物品的检查机制 ，护理部及护士长督查力度不够 4确认根本原因 2、未规定所有药品物品按先入先出的顺序摆放，优先使用近效期药品 3、未指定专人负责所有药品的效期审查； 4、护士安全意识差，责任心不强 3
措 施 how 负责方 法 what 时间 人 when who 1、护理部每月下科室督查药品管理 2、护理部完善药品管理，建立高危药4月26日 护理部 护理部 每月一次不定期 护理科室 部 where 地点 重新规范药品物品的检查机制 第四阶段：1整改措施 改进与评（5W1H) 价 品管理制度，药品分类管理制度 3、组织培训提高科护士室人员药学知识及风险意识 4、科室实施药品分5月1日开类放置，标识明确 开展药品使每月1次；全员全用说明的学覆盖 习 1、坚持药品“先入5月1日开先出”原则，按顺规范药品使序摆放、使用药品 用 2、定专人负责所有5月1日开药品的有效期审核 始 吴霞玲 治疗室 始 士 班护室 治疗治疗会 长 每月质评护士科室 始 护士科室 长 4月26日 长 科室 4
1建立了药品效期登记本，保证了近效期药品先使用，杜绝浪费 2提高了科室护士用药安全意识 3规范了药品的管理，提高了用药安全 2效果评价 4药物过期失效、药物混放、存储不当、基数不符及毒麻限制药品管理失误等发生逐渐减少
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