临床肺科杂志２０１２年８月 第１７卷第８期 １４３５ 莫西沙星及左氧氟沙星对耐多药结核分枝杆菌体外抗菌活性研究 施军卫 陈俊林【摘要】 目的性。方法顾德林朱培华 探讨莫西沙星（ＭＦＸ）及左氧氟沙星（ＬＦＸ）对耐多药结核分枝杆菌（ＭＤＲ—ＴＢ）临床分离株的体外抗菌活 １７１株中 选取１７１株ＭＤＲ．ＴＢｌ临床分离株，以试管二倍稀释法采用７Ｈ９培养基，测定对ＭＸＦ和ＬＶＦ的ＭＩＣ。结果４７株（２７．４９％）对ＬＶＦ低耐药（ＭＩＣ为１～８ ｕｇ／ｍ１），对ＭＸＦ不耐药（ＭＩＣ为≤１ ｕｇ／ｍ１）；２０株（１１．７０％）对ＬＶＦ高耐药（ＭＩＣ为 ＞８ ｕｇ／ｍ１），对ＭＸＦ部分耐药（ＭＩＣ为１～４ ｕｇ／ｍ１）。结论ＬＦＸ的抗结核活性强４～８倍，为不完全交叉耐药。 在目前ＭＤＲ－ＴＢ ｌ临床分离株中，ＬＦＸ已出现较高的耐药率，ＭＦＸ较 【关键词】结核分枝杆菌；莫西沙星；左氟沙星；ＭＩＣ Ｅｆｆｅｃｔｓ ｏｆ ｍｏｘｏｆｌｏｘａｃｉｎ ａｎｄ ｌｅｖｏｆｌｏｘａｃｉｎ ｏｎ ａｎｔｉｂａｃｔｅｒｉａｌ ａｃｔｉｖｉｔｙ ｏｆ ｍｕｌｔｉｄｒｕｇ ｍｙｃｏｂａｃｔｅｒｉｕｍ ｔｕｂｅｒｃｕｌｏｓｉｓ ｉｎ ｖｉｔｒｏ ＳＨＩ Ｊｕｎ—ｗｅｉ，ＣＨＥ Ｊｕｎ—ｌｉｎ，ＧＵ Ｄｅ—ｌｉｎ，ＺＨＵ Ｐｅｉ—ｈｕａ Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ ｏｆ ｔｕｂｅｒｃｕｌｏｓｉｓ Ｍｅｄｉｃｉｎｅ，Ｎａｎｔｏｎｇ ｓｉｘｔｈ ｐｅｏ— ｐｌｅ’Ｓ Ｈｏｓｐｉｔａｌ，Ｎａｎｔｏｎｇ ２２６０１３，Ｃｈｉｎａ 【Ａｂｓｔｒａｃｔ】０ｂｊｅｃｔｉｖｅ Ｔｏ ｓｔｕｄｙ ｔｈｅ ｅｆｆｅｃｔｓ ｏｆ ｍｏｘｏｌｆｏｘａｃｉｎ（ＭＦＸ）ａｎｄ ｌｅｖｏｌｆｏｘａｃｉｎ（ＬＦＸ）ｏｎ ａｎｔｉｂａｃｔｅｒｉａｌ ａｃｔｉｖｉｔｙ ｏｆ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｉ— ｓｏｌａｔｅｄ ｓｔｒａｉｎｓ ｏｆ ｍｕｈｉｄｒｕｇ ｍｙｃｏｂａｃｔｅｒｉｕｍ ｔｕｂｅｒｃｕｌｏｓｉｓ ｉｎ ｖｉｔｒｏ．Ｍｅｔｈｏｄｓ １７１ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｉｓｏｌａｔｅｄ ｓｔｒａｉｎｓ ｏｆ ＭＤＲ－ＴＢ ｗｅｒｅ ｓｔｕｄｉｅｄ．Ｔｈｅ ＭＩＣｓ ｔｏ ＭＦＸ ａｎｄ ＬＦＸ ｗｅｒｅ ｄｅｔｅｒｍｉｎｅｄ ｂｙ ｔｅｓｔ ｔｕｂｅ ｄｏｕｂｌｉｎｇ ｄｉｌｕｔｉｏｎ ｍｅｔｈｏｄ ｏｎ ７Ｈ９ ｃｕｌｔｕｒｅ ｍｅｄｉａ．Ｒｅｓｕｌｔｓ Ａｍｏｎｇ ｔｈｅ １７１ ｉｓｏｌａｔｅｄ ｓｔｒａｉｎｓ ｏｆＭＤＲ—ＴＢ，４７（２７．９４％）ｌｏｗ－ｒｅｓｉｓｔａｎｔ ｔｏ ＬＦＸ（ＭＩＣ：１～８ ｕｇ／ｍ１），ｂｕｔ ｓｅｎｓｉｔｉｖｅ（ＭＩＣ≤１ ｕｇ／ｍ１）ｔｏ ＭＦＸ；２０ ｉｓｏｌａｔｅｄ ｓｔｒａｉｎｓ ｏｆ ＭＤＲ－ＴＢ ｈｉｇｈ—ｒｅｓｉｓｔａｎｔ（ＭＩＣ＞８ ｕｇ／ｍ１）ｔｏ ＬＦＸ，ｗｈｉｌｅ ｍｏｓｔ ｒｅｓｉｓｔａｎｔ（ＭＩＣ：１～４ ｕｇ／ｍ１）ｔｏ ＭＦＸ．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎｓ Ｔｈｅｒｅ ａｒｅ ｈｉｇｈ ｒｅ— ｓｉｓｔａｎｔ ｒａｔｉｏ ｏｆ ＬＦＸ ｉｎ ｉｓｏｌａｔｅｄ ｓｔｒａｉｎｓ ｏｆ ＭＤＲ—ＴＢ．Ｔｈｅ ＭＩＣｓ ｏｆ ＭＸＦ ｗｅｒｅ ４～８ ｔｉｍｅｓ ｓｔｒｏｎｇｅｒ ｔｈａｎ ｔｈａｔ ｏｆ ＬＦＸ，ａｎｄ ｔｈｅｙ ｈａｖｅ ｎｏｔ ｃｏｍ— ｐｌｅｔｅｌｙ ＣＲＯＳＳ－ｒｅｓｉｓｔａｎｃｅ．Ｔｈｅ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｄｏｃｔｏｒｓ ｎｅｅｄ ｔｏ ｐａｙ ｍｏｒｅ ａｔｔｅｎｔｉｏｎ ｏｎ ｔｈｉｓ ｐｈｅｎｏｍｅｎｏｎ． 【Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ】 Ｍｙｃｏｂａｅｔｅｒｉｕｍ ｔｕｂｅｒｃｕｌｏｓｉｓ；Ｍｏｘｉｌｆｏｘａｃｉｎ；Ｌｅｖｏｌｆｏｘａｅｉｎ；ＭＩＣ 近年来，耐多药结核病（ＭＤＲ—ＴＢ）的流行已成为严重的 公共卫生和社会问题…。喹诺酮类药物在ＭＤＲ—ＴＢ的治疗 中起到了重要的作用，但随着喹诺酮类尤其是左氧氟沙星 （ＬＦＸ）使用人群的增加，临床上的长时间应用以及不规范用 药，已出现了对ＬＦＸ耐药的结核分枝杆菌菌株，给ＭＤＲ—ＴＢ 的治疗带来挑战。随着更多的氟喹诺酮药物的开发，在观察 一材 、料 菌株：１７１株ＭＤＲ—ＴＢ临床分离株为南通市第六人民 医院２００８年６月～２０１１年４月所有进行罗氏培养并药敏检 测的ＭＴＢ临床分离株（采用绝对浓度法），经常规生化鉴定 为ＭＴＢ。 莫西沙星（ＭＦＸ）对结核分枝杆菌的体外抗菌活性中发现，杀 菌活性、组织和细胞穿透能力都很好 Ｊ。本研究将本院近 几年搜集的ＭＤＲ—ＴＢ临床分离株对ＬＦＸ和ＭＦＸ两种临床常 用的氟喹诺酮类药物的敏感性及交叉耐药性进行了分析，供 临床用药参考。 ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００９—６６６３．２０１２．０８．０３７ 二、试剂：ＬＦＸ购自江苏扬子江药业有限公司；ＭＦＸ氯化 钠注射液购自拜耳公司。 三、培养基：７Ｈ９液体培养基购自杭州创新生物检控技术 有限公司，批号为０６１２１５，０７０５２４；改良罗氏培养基由本室制 作。 方 一法 、基金项目：江苏省南通市科技局立项课题（指令性社会发展科技计划 编号：￥２０１００３８） 作者单位：２２６０１３江苏南通，南通市第六人民医院结核科 试剂配制：ＬＦＸ用０．１ ｍｏＬ／Ｌ ＮａＯＨ溶解，ＭＦＸ直接 使用注射液，分装保存于一７Ｏ℃备用。 二、最低抑菌浓度（ＭＩＣ）：试管二倍稀释法测定ＭＩＣ， 参考文献 Ｗｏｒｌｄ Ｈｅａｌｔｈ Ｏｒｇａｎｉｚａｔｉｏｎ．Ｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓ ｆｏｒ ｔｈｅ ｐｒｏｇｒａｍｍａｔｉｃ ｍａｎａｇｅ— ｍｅｎｔ ｏｆ ｄｒｕｇ—ｒｅｓｉｓｔａｎｔ ｔｕｂｅｒｃｕｌｏｓｉｓ ｅｍｅｒｇｅｎｃｙ ｕｐｄａｔｅ，２００８．ＷＨＯ， ２００８：７５—８２． ［３］ 《中华结核和呼吸杂志》编辑委员会．支气管结核的几点专家 共识［Ｊ］。中华结核和呼吸杂志，２００９，３２（８）：５６８—５７１． ［４］ Ｒｉｋｉｍａｒｕ Ｔ．Ｅｎｄｏｂｒｏｎｅｈｉａｌ ｔｕｂｅｒｃｕｌｏｓｉｓ［Ｊ］．Ｅｘｐｅｒｔ Ｒｅｖ Ａｎｔｉ Ｉｎｆｅｃｔ Ｔｈｅｒ，２００４，２（２）：２４５—２５１． ［２］ 桑颖，王秀丽，胡守喜，等．纤支镜对支气管内膜结核的诊断价 ［５］ 陈向东，王星，郝世家，等．支气管结核８６例ｌ临床分析［Ｊ］．１临 床肺科杂志，２００５，１０（４）：４５８． 值探讨［Ｊ］．苏州大学学报，２００２，２２（１）：９３—９４． ［收稿日期：２０１２—０５—０４］ １４３６ 临床肺科杂志２０１２年８月 第ｌ７卷第８期 示４７株ＭＤＲ－ＴＢ临床分离株对ＬＦＸ低耐药但对ＭＸＦ不耐药 （ＭＩＣ为≤１ ｕｓ／ｍ１），２０株（１１．７０％）对ＬＶＦ高耐药（ＭＩＣ为 ＞８ ｕｓ／ｍ１），对ＭＸＦ部分耐药（ＭＩＣ为１～４ ｕｓ／ｍ１），为不完 全交叉耐药。因此，提示对ＬＦＸ低耐药的病人可以考虑用 Ｈ３７Ｒｖ作为每次试验的质控株．ＭＸＦ与ＬＦＸ以含１０ ＡＤＣ的 ７Ｈ９培养基分别稀释成所需浓度，测定Ｈ３７Ｒｖ的药物终浓度 分别为：ＭＸＦ：０．０３１２５、０．０６２５、０．１２５、０．２５、０．５…１ ２ ４ ｔａ Ｓ／ ｍｌ，ＬＦＸ：０．１２５、０．２５、０．５…１ ２ ４ ｌａ Ｓ／ｍｌ。测定ＭＤＲ—ＴＢ菌株 时药物终浓度分别为：ＭＸＦ：０．０６、０．１２５、０．２５、０．５…１ ２ ４ ｕｓ／ ｍｌ，ＬＶＦ：０．５、１、２…４ ８ １６ Ｓ／ｒｎｌ。取Ｌ．Ｊ培养基上对数生长期 的Ｈ３７Ｒｖ和生长良好的临床分离株，研磨，超声分散，用生理 盐水稀释成１ ｍｓ／ｍｌ的菌悬液，１ ｍｓ／ｍｌ的菌悬液相当于Ｍｃ— ＭＸＦ替代ＬＦＸ用于化疗，但对ＬＶＦ高耐药临床分离株对 ＭＸＦ大部分耐药，提示此时应慎重考虑是否用ＭＸＦ替代 ＬＶＦ，避免无效换药。目前ＭＸＦ与ＬＦＸ不完全交叉耐药机制 尚不十分清楚，估计和基因突变有关 ］，本研究仅就实验现 象进行了表述，未进行相关基因检测，这是下一步需要开展的 Ｆａｒｌａｎｄｌ（１０ ＣＦＵ／ｍ１），１０倍稀释后加入到含药培养基中，使 菌液终浓度为１０ ＣＦＵ／ｍｌ，３７℃培养２—４天。以不含肉眼可 见生长物的药物浓度最低的管为ＭＩＣ。 三、数据统计分析：组间差异均采用秩和检验。 结 果 一、对Ｈ３７Ｒｖ的ＭＩＣ：７Ｈ９培养基中，ＬＦＸ与ＭＸＦ对 Ｈ３７Ｒｖ的ＭＩＣ分别为０．５、０．１２５ ｕｓ／ｍｌ。 二、对１０４株ＬＦＸ敏感的ＭＤＲ—ＴＢ菌株的ＭＩＣ：ＬＶＦ为 ＭＩＣ ０．５—２ ｕｓ／ｍｌ，ＭＸＦ有１００株为０．１２５ ｕｓ／ｍｌ，４株为０．０６ ｕｓ／ｍｌ。 三、对６７株ＬＦＸ耐药的ＭＤＲ—ＴＢ菌株的ＭＩＣ：４７株ＬＦＸ 低耐药ＭＩＣ为１—８ ｕｓ／ｍｌ，对应ＭＸＦ的ＭＩＣ为０．１２５—０．５ ｕｓ／ｍｌ；２０株ＬＦＸ高耐药ＭＩＣ为＞８ ｕｓ／ｍｌ，对应ＭＸＦ的ＭＩＣ 为１．０～４ ｕｓ／ｍｌ。ＬＦＸ与ＭＦＸ的秩和检验Ｐ值＜０．０５。 讨 论 ＭＤＲ．ＴＢ的治疗中氟喹诺酮类抗生素的作用十分重要， 被称为二线抗结核药物，作用机制在于抑制结核菌ＤＮＡ回旋 酶，从而抑制结核菌的ＤＮＡ复制、转录，造成染色体损害，导 致结核菌死亡。但随着环丙沙星、ＯＦＸ和ＬＦＸ的广泛应用， 耐药情况逐渐增加，有资料报道在ＭＤＲ．ＴＢ中ＯＦＸ和ＬＦＸ耐 药率高达５０％以上 ，需要广大的临床医生引起重视，合理 的使用氟喹诺酮类药物，防止更多的耐药ＭＴＢ出现。ＭＸＦ 是一种新型８－甲氧基喹诺酮类药物，国内外研究表明该药具 有良好的体外抗结核分枝杆菌和非结核分枝杆菌活性 Ｊ。 本研究通过对１７１株ＭＤＲ—ＴＢ临床分离株进行ＭＸＦ和ＬＶＦ 的ＭＩＣ的测定，旨在探讨ＭＸＦ对ＭＤＲ—ＴＢ临床分离株体外 抗菌活性，观察与其它喹诺酮药物的交叉耐药关系。 本研究结果显示１７１株ＭＤＲ－ＴＢ临床分离株中，６７株对 ＬＦＸ耐药，耐药率达到３９．１８％（６７／１７１），比例非常高。其 中４７株（２７．４９％）对ＬＦＸ低耐药，２０株（１１．７０％）对ＬＦＸ高 耐药（ＭＩＣ为＞８ ｕｓ／ｍ１）。喹诺酮类药物是浓度依赖型，血药 浓度过低易诱导耐药。进一步临床资料调查提示绝大多数耐 ＬＦＸ ＭＤＲ—ＴＢ患者在之前的抗结核治疗过程中曾经长期或间 断使用过ＬＦＸ。按照５０ ｋｇ体重标准，ＬＦＸ成人顿服至少０．５ —０．７５ ｇ治疗剂量才能到达有效的血药浓度，但绝大多数患 者使用ＬＦＸ仅每日顿服０．４ ｇ，甚至分顿服药。滥用或不正 确使用ＬＦＸ，导致对ＬＦＸ高耐药率产生。相反，研究结果显 工作。 长期以来ＬＦＸ作为治疗耐药结核病的有效药物在临床 上广泛使用，但是本研究显示这种药物的抗结核菌效果却不 容乐观，相反ＭＦＸ较ＬＦＸ的抗结核活性强４～８倍，且对ＬＶＦ 低耐药的ＭＤＲ—ＴＢ临床分离株表现出较好的体外药物敏感 性。因此，在众多治疗ＭＤＲ—ＴＢ药物中，ＭＦＸ是一种非常有 前途的药物，给耐药结核病的治疗带来光明，已有研究机构试 用新的氟喹诺酮类药物ＭＦＸ联合治疗ＭＤＲ—ＰＴＢ Ｊ。本研 究建议如果条件允许，对于长期使用ＬＶＦ的ＭＤＲ—ＦＦＢ患者 在未获得ＬＶＦ耐药性检测结果前可及早使用ＭＦＸ，以便获得 最佳疗效。 参考文献 ［１］唐神结，肖和平．严重耐药结核病的研究进展［Ｊ］．中华结核与 呼吸杂志，２００９，３２（５）：３８０—３８３． ［２］ Ｆｒａｎｃａ ＳＡ，Ｃａｒｖａｌｈｏ ＣＲ．Ｅｆｆｅｃｔｉｖｅｎｅｓｓ，ｓａｆｅｔｙ ａｎｄ ｔｏｌｅｒａｂｉｌｉｔｙ ｏｆ ｇａｔ— ｉｌｆｏｘａｃｉｎ，ａ Ｎｅｗ ８－ｍｅｔｈｏｘｙｆｌｕｏｒｏｑｕｉｎｏｌｏｎｅ，ｉｎ ｔｈｅ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆｏｕｔｐａ— ｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｃｏｍｍｕｎｉｔｙ・ａｃｑｕｉｒｅｄ ｐｎｅｕｍｉｎｉａ：ａ Ｂｒａｚｉｌｉｎａｓｔｕｄｙ［Ｊ］． Ｂｒａｚ Ｊ Ｉｎｆｅｃｔ Ｄｉｓ，２００２，６（４）：１５７—１６３． ［３］唐军．莫西沙星在抗结核治疗中的疗效观察［Ｊ］．中国医药导 报，２００８，５（１６）：７２—７３． ［４］ 崔振玲，王洁，陆俊梅，等．结核分枝杆菌临床分离株对三种氟 喹诺酮类药物的敏感性分析研究［Ｊ］．中华ｌ临床医师杂志， ２００９，１２（３）：１—４． ［５］Ｔｒａｎａｐｕｚ ａ，Ｌａｉｆｅｒ Ｇ，Ｗｅｎｋ Ｍ．Ｐｈａｒｍａｃｏｋｉｎｅｔｉｃｓ ａｎｄｐｈａｒｍａ—ｃｏｄｙ— ｎａｍｉｅｓｏｆ ｇａｔｉｌｆｏｘａｅｉｎ ａｇａｉｎｓｔ Ｓｔｒｅｐｔｏｃｏｃｃｕｓ ｐｎｅｕｍｏｉａｅ ａｎｄ Ｓｔａｐｈｙｌｏ— ＣＯＣＣＵＳ ａｕｒｅｕｓ ｉｎ ａ ｇｒａｎｕｌｏｃｙｔｅ—ｉｒｃｈ ｅｘｕｄａｔｅ［Ｊ］．Ａｎｔｉｍｉｅｒｏｂ Ａｇｅｎｔｓ Ｃｈｅｍｏｔｈｅｒ，２００２，４６（１１）：３６３０—３６３３． ［６］ Ｇｉｎｓｂｕｒｇ ＡＳ，Ｓｕｎ Ｒ，Ｃａｌａｍｉｔａ Ｈ，ｅｔ ａ１．Ｅｍ ｅｒｇｅｎｅｅ ｏｆ ｌｆｕｏｒｏｑｕｉｎｏｌｏ— ｎｅ ｒｅｓｉｓｔａｎｃｅｉｎＭ ｙｃｏｂａｃｔｅｒｉｕｍ ｔｕｂｅｒｃｕｌｏｓｉｓ ｄｕｒｉｎｇ ｃｏｎｔｉｎｕｏｕｓｌｙ ｄｏｓｅｄ ｍｏｘｉｌｆｏｘａｃｉｎ ｍｏｎｏｔｈｅｒａｐｙ ｉｎ ａ ｍｏｕｓｅ ｍｏｄｅｌ［Ｊ］．Ａｎｔｉｍｌｃｍｂ Ａｇｅｎｔｓ Ｃｈｅｍｏｔｈｅｒ，２００５，４９（９）：３９７７—３９７９． ［７］李国利，陈澎，张灵霞，等．结核分枝杆菌对左氧氟沙星与莫西 沙星的交叉耐药性及ｇｙｒＡ和ｇｙｒＢ基因突变分析［Ｊ］．中国防 痨杂志，２０１０，３２（１０）：６１６—６２１． ［８】 张向丛，李新霞，王淑平，等．莫西沙星与左氧氟沙星对耐多药 肺结核病的治疗效果［Ｊ］．河北医药，２００７，２９（６）：５５７—５５８． ［９］谭守勇，黎燕琼．氟喹诺酮类药物在耐多药肺结核病治疗中的 应用［Ｊ］．中国防痨杂志，２００５，２７（４）：２６７—２７０． ［收稿日期：２０１２—０２—０６］