优化整合“临床基本技能”的课程设置

西北医学教育２００８年８月第１６卷第４期　定式思维或印象思维。许多专科医师常常凭直观印象，只　注意符合自己印象的病史、体征或辅助检查资料，按照常规的思　ＮＯＲＴＨＷＥＳＴ　ＭＥＤＩＣＡＬ　ＥＤＵＣＡＴＩＯＮ　Ａｕｇ．２００８　Ｖｏ１．１６　Ｎｏ．４　过程。临床思维贯穿于临床诊治疾病行为的始终。我们要求住　院医师尽可能多接触病人，详尽地收集资料，然后进行分析判　断，发现疑问或新的问题，再去床边了解、收集情况，这样就会对　维去考虑，把支持自己论点的资料作为判断疾病的主要依据，用　某种模式去套疾病的诊断，而把一些不支持自己判断的资料不　自觉地删去，因而造成误诊与漏诊。　４培训方法及经验体会　疾病有新的认识。这种反复的过程，使医师的认识进一步深化，　更贴近疾病的本质。同时，也锻炼了临床思维能力。　运用多种多样的手段加强对专科医师临床思维和临床决策　能力的培养。如组织住院医师进行启发式的疑难病例讨论临床　上的一些疑难病例，通过参加疑难病例讨论丰富住院医师的理　论知识和临床经验，有利于批判思维和发散思维的培养。我们　提高专科医师对临床思维和临床决策训练的认识，自觉地　培养临床决策思维的能力，善于总结反思，注意经验积累，克服　思维的惰性，才能提高临床思维和决策能力。针对以上问题，我　们着力从以下几个方面培养专科培训医生的临床思维和临床决　策能力。　还充分开展以临床问题为中心的教学查房和专题讲座，使住院　医师具备较强的分析、综合、判断、鉴别等临床思维能力、解决问　题及独立工作的能力。同时，我们也注重应用病案教学法，特别　是选择一些在临床诊治过程中出现过失误或偏差的病例，重点　分析造成偏差的原因，总结反思在临床思维和决策过程中的缺　陷，接受培训的专科医师普遍反应收获很大。　总之，通过有针对性、有目的、有计划的临床思维训练后，参　端正职业态度和树立正确的价值观是提高专科医师临床思　维和决策能力的关键。全球医学教育最基本要求中也强调学生　的知识、技能、职业态度和价值观。只有热爱医疗工作，愿意把　一生献给医疗卫生事业，尽一切能力保护病人健康，维护医生职　业的荣誉，才能以良好的医德、知识、技能和经验对待临床思维　和决策的问题。因此，良好素质和医术培养是同等重要的。　重视临床思维和临床决策的作用和意义，提高训练决策思　维能力的自觉性。临床医生的首要的任务就是挽救患者的生　加培训的住院医生在培训结束时普遍反映临床思维和临床决策　能力得到较大的提高。　参考文献：　命。强调任何先进的诊疗技术都不能代替临床思维。　临床医学是实践医学，要在充分了解病人病情的基础上进　行临床思维，然后将思维的产物付诸医疗实践，再用医疗实践的　结果验证临床思维。重视决策思维的全过程，从调查研究、搜集　［１］王锦倩，刘雁飞，祁国明　我国专科医师培训与准入的现状、问题与　对策［Ｊ］．中国循证医学杂志，２００４，４：１１６—１２１．　［２］曾［３］刘勇，王国民，蔡映云，等．临床思维的理解与培养［Ｊ］．复旦教育　磊，田卫东，李声伟，等．在医学教学中注重培养学生的临床思　论坛，２００５，３：９０—９２．　资料到分析综合、判断推理，最终作　结论并检验结论的真伪。　坚持客观原则，强调年轻医生通过自己的问诊、查体以及辅助检　查结果作为进行临床分析的基础，遵循反映事物本来面目的客　观性原则。避免主观臆测下的诊断，避免片面解释临床表现，防　止对患者的客观表现视而不见。　强调实践与理论相统一的原则，要求抓住主要矛盾，树立全　局观点。临床诊疗工作是一个实践一认识一再实践一再认识的　维能力［Ｊ］．西北医学教育，２００４，１２：１６１—１６２．　［４］刘［５］郑刚，吴莪如．浅谈年轻医师临床科学思维的培养［Ｊ］．西北医学　梅，陈嵘，杨榆青，等．在生理学教学中初步培养学生临床思　教育，２００５．１３（１）：５６—５７．　维能力的探索［Ｊ］．西北医学教育，２００５，１３（２）：１７１—１７２．　优化整合“临床基本技能”的课程设置　褚旭霞，蔡巧玲，李元玲　（同济大学附属同济医院教学管理处，上海２０００６５）　摘要：分析目前影响医学生临床基本技能的因素，提出优化整合“临床基本技能”的课程设置，并通过教学内容的整合以及　早期接触临床模块，专业基础课程模块，专业课程实训模块，床边实践模块进行《临床基本技能》整合课程的实施，以达到　全面提高医学生临床技能的目标。　关键词：整合；临床基本技能；课程设置　中图分类号：Ｇ６４２　文献标识码：Ａ　文章编号：１００６—２７６９（２００８）０４—０８１３—０３　尽管医学在２０世纪已经取得了辉煌的成就，但医患关系日　益紧张。医患关系的状况由中华医学会的一项调查可见一斑，　全国３２６家医院发生医疗纠纷的占９８％…，在１９９６—１９９９的３　医环境、医院位置和价格五个方面，对患者进行了问卷调查。在　患者的关注度中，医疗技术占５ｌ％；医院服务占２３％；就医环境　占ｌ３％　。由此可见，医生的技术水平、临床技能是患者最关　心也最易引发医患矛盾的因素。　１　影响医学生临床技能的主要因素　社会因素。我国医疗改革还处在逐步完善阶段，“看病难、　看病贵”的问题还有待于进一步解决，这种矛盾直接导致了医　８１３　年间，医疗投诉月均发生数约增长了１０倍　。２００５年开展的　“中国首个大型医院品牌营销研究”，就医疗技术、医院服务、就　收稿日期：２００８—０４—１４　作者简介：褚旭霞（１９７４一），女．学士，主管技师。　维普资讯 http://www.cqvip.com

西北医学教育２００８年８月　第１６卷第４期　患关系紧张；其次，国家出台的《中华人民共和国执业医师法》　ＮＯＲＴＨＷＥＳＴ　ＭＥＤＩＣＡＬ　ＥＤＵＣＡＴＩＯＮ　Ａｕｇ．２００８　ｖ０１．１６　Ｎｏ．４　专业基础课程模块。在三年级上半学期桥梁课程学习阶　和《医疗事故处理条例》加强了对患者的保护，却缺乏对医学生　临床实习的保护条例，使得各医疗单位为减少医疗纠纷，纷纷减　少了实习生动手操作的机会。　教学和学生因素。我国传统的“三段式”培养模式，即基础　课程学习、临床课程学习、临床实习的课程模式，使得对学生临　段，加强《诊断学》和《外科学总论》所涉及的临床基本技能的学　期，通过多媒体技术、手术录像演示系统让学生对所学内容有较　为深刻的理解。临床技能教学不适合采用大课形式进行，应采　用小班教学方式，并根据教学需要进行讨论式教学，学生在训练　体格检查和动物外科操作时，分成若干小组进行，教师在旁一一　指导并随时纠正不规范的操作。学生还可利用医学模拟中心的　床技能的培养是由《诊断学》和《外科学总论》课程分别完成，基　本上是由各门课程完成该课程教学任务后进行考核，缺乏临床　技能训练的连续性和序惯性，教学内容没有随着医学模式的转　变而调整，缺乏“医患沟通技巧”训练，与基础医学和后期临床　实习联系不够，技能训练和实践机会不足，缺乏系统性地反复练　习和考核，使得医学生临床技能水平低，已不能适应新医学模式　发展的需要。这样的教学模式同时也造成了学生在接触临床之　前学习目的不明确、临床技能没有得到系统连贯的训练、缺乏医　患沟通技巧的训练等问题。另外，部分学生专业思想不稳定，实　习时考研就业压力大，学习缺乏主观能动性也是学生临床技能　差强人意的因素之一。　２整合“临床基本技能”的课程设置　课程是实现培养目标的基本单元，进行“临床基本技能”课　程内容的整合，有利于形成序贯的临床基本技能教学和训练体　系。通过“临床技能”整合课程的课程设置，改变原临床基本技　能的不系统性和不连贯性，形成一门新型的综合课程体系《临　床基本技能》势在必行。　２．１教学内容的整合　将临床基础课程中的《临床诊断学》、《外科学总论》、《实验　诊断学》、《医学影像学》的课程内容梳理整合在一起，完成临床　基础课程后，在临床课程阶段制定科学可行的教学进度和完善　的教学计划，进一步巩固和深入进行临床基本技能的训练，保证　《临床基本技能》整合课程的可操作性。《临床基本技能》的教　学内容包括病史采集书写、全身系统体格检查、心肺听诊、肝脾　触诊、心电图技术、实验诊断技术、医学影像学技术、静脉穿刺补　液、胸腔穿刺、腹腔穿刺、腰椎穿刺、骨髓穿刺、临床病例分析、动　物外科技术、外科无菌术基本操作、男性生殖系统检查、女性骨　盆和乳房检查、胃肠减压术、导尿术、妇科检查、产科检查、分娩　过程及产程处理、急救处理、气管内插管等。　２．２模块化实施　打破传统的三段式教学模式，将“临床基本技能”的教学贯　穿在医学生教学的始终。通过早期接触临床模块，专业基础课　程模块，专业课程实训模块，床边实践模块，完成《临床基本技　能》整合课程的教学任务。　早期接触临床模块。医学生进入医学院学习的第二学期，　在尚未学习任何医学知识的情况下，开设《临床医学导论》课　程。通过该课程学习使医学生早期了解医学模式、医学的目的　和责任、医学的起源和发展等，通过和教学名师、青年骨干教师　座谈、医院实地调查、问卷调查等可以观察临床医师问诊、体格　检查、诊疗技术操作、辅助检查的分析判断、临床思维方法以及　医师对病人的人文关怀；学生通过早期接触临床后进行的技能　训练目的明确，积极性高；通过与病人或医务人员的交流，能够　训练其沟通能力、深刻领会病人与医生的关系。借助医学模拟　教学手段，通过观摩综合急救模拟人、计算机互动分娩模拟人、　心肺听诊系统、外科切开缝合等让学生接触病人、疾病、临床征　象；为学生创造模拟场景，建立早期ｆ临床思维习惯和印象。　・８１４・　内科基础检查训练模块的计算机互动式心肺听诊和腹部触诊系　统进行反复的技能训练，实现和达到全身体格检查的系统性和　准确性之目的，在外科基本技能训练模块上反复训练无菌、切　开、缝合、换药、拆线等技能。　专业课程实训模块。医学临床专业知识学习主要以理论课　授课和床边见习教学为主，一方面，医学的实践性更强调的是进　行床边的学习和实践；另一方面，本着“以病人为中心”的关爱　患者的理念，不能让一个生疏的、准备不足的医学生面对病人。　我们在三年级下半学期和四年制上半学增加了“临床基本技　能”的训练课程，详细制定教学计划，弥补了从桥梁课程阶段到　实习阶段临产技能的“真空地带”。在此阶段，教师不但就临床　基本技能加强对学生的训练，尤其注意病例书写和临床思维的　训练，学生在每次见习课后均要书写见习病例，教师逐一对见习　病例进行批改和讲解。《内科学》、《外科学》、《妇产科学》、《急　诊医学》等课程的部分检查存在病例缺乏、病人不配合、有创操　作或无法反复多次练习等问题，在临床见习病人无法保证的情　况下，利用医学模拟中心的内科基础检查训练，外科基本技能训　练，妇婴基本技能训练，综合急救能力训练四个模块进行教学，　确保了临床技能的教学水平和质量。　床边实践模块。在进入临床实习阶段学习前，我院组织为　期一周的实习期前教育，内容包括：临床各项基本技能的集中训　练和考核、医疗法律法规和医院相关工作制度的学习、临床实习　的规定和要求、医患沟通艺术的学习、医患纠纷和解决途径的介　绍等。经过以上几个阶段，医学生已做好面对病人的充分准备。　实习轮转结束后，我们用国际上先进的客观结构化临床考试　（ＯＳＣＥ）方法进行毕业考试，旨在全面、客观地考核医学生的实　际能力。每位学生必须通过客观结构化临床考核（ＯＳＣＥ）才能　进入理论考试，这样医学生增强了对临床实践的重视程度，临床　技能教学效果显现。　３　应用先进的教学方法．实现不同模块的衔接　通过增设《临床医学导论》使学生早期接触临床和专业课　程阶段的医学模拟技能训练、基于问题的学习，与传统的课程体　系结合，实现从医学生入学到临床实习的全程“临床基本技能”　训练，根据各模块的教学内容和学生所具备的知识能力水平的　不同，运用不同的教学方法，以达到最佳教学效果。　“医学模拟教学中心”能满足不同层次、不同阶段医学生教　学、训练的需要。通过综合急救模拟人、计算机互动分娩模拟　人、心肺听诊系统、外科切开缝合等让学生接触病人、了解临床　征象；实现从理论教学到床边实践的转变，改变理论教学和临床　实践联系不紧密的现状。总之，使用模型模拟训练和评估避免　病人和学习者的危险；减少了不期望的干扰；可按要求创设任务　或情景；可以重复练习技能；可以为个体量身定做训练项目；增　加了技能的保持和准确性；促进技能从课堂到真实情景的迁移；　提高了评估学生操作表现和诊断教育需求的标准等　Ｊ。模拟　技术有效弥补了临床教学各个环节的不足。早期接触临床阶　维普资讯 http://www.cqvip.com 西北ｔｔ学教育２００８年８月　第１６卷第４期　段，在多种形式的教学方法中，通过医学模拟平台使得还不具备　临床知识和技能的早期医学生能够接触临床。诊断学和外科学　一ＮＯＲＴＨＷＥＳＴ　ＭＥＤＩＣＡＬ　ＥＤＵＣＡＴＩＯＮ　Ａｕｇ．２００８　ｖ。１　１６　Ｎｏ．４　门跨学科、多层次、综合性、全新实践技能的综合课程体系：　《临床基本技能》整合课程。　参考文献：　总论的教学借助医学模拟进行基本技能的反复训练。在专业课　程阶段通过医学模拟教学实现了全程的临床技能教学。ＰＢＬ教　［１］金永红　为医患撑起法律保护伞［Ｎ］　健康报，２００３—０３—２５（７）．　［２］程宗璋．论医疗过失的若干法律问题［Ｊ］．北京军区医药，２０００（１２）：　３７２．　学是以问题为中心，以学生为主体，具有综合性，系统性及更大　灵活性的课程教学模式。ＰＢＬ对不同水平学生有明显的影响。　能提高学生的学习兴趣，转变学习态度，充分发挥学习的主体　性，建构灵活的基础知识，发展高层次的思维能力，提高合作学　习能力及学习成绩　』。　［３］庄一强，方敏，潘红，等　中国首个大型医院品牌营销研究［Ｊ］　中国医院，２００５，９（４）：３—１２　［４］Ａｍｉｔａｉ　Ｚｉｖ，Ｓｈａｕｌ　Ｂｅｎ　Ｄａｖｉｄ，Ｍａｒｇａｌｉｔ　Ｚｉｖ．Ｓｉｍｕｌａｔｉｏｎ　ｂａｓｅｄ　ｍｅｄｉｃａｌ　ｅｄ—　ｕｃａｔｉｏｎ：ａｎ　ｏｐｐｏｒｔｕｎｉｔｙ　ｔｏ　ｌｅａｒｎ　ｆｒｏｍ　ｅｒｒｏｒｓ［Ｊ］．Ｍｅｄｉｃａｌ　Ｔｅａｃｈｅｒ，２００５，　另外，多媒体技术、网络技术，结合临床小组讨论式见习教　２７（３）：１９３—１９９．　学使临床技能教学手段先进、可靠，资源丰富，课程内容生动翔　［５］文艳平　ＰＢＬ对不同水平学生影响的研究［Ｊ］．中国高等医学教育，　实，营造个性化学习环境，增强了学生学习的积极性与主动性。　２００７（２）：１　经过这一系列贯穿整个临床教学始终、有机的、系统的临床技能　的学习和强化，使得医学生掌握了更加全面的临床技能，形成了　建构式教学在口腔颌面外科学教学中的应用研究　马恒香，申　岱，吕　江　（天津医科大学口腔医学院，天津３０００７０）　摘要：随着医学教育由生物医学模式向生物一心理一社会医学模式的转变，培养高素质医学创新人才成为医学院校的重要任　务。为适应现代社会对医学生的要求，我们在口腔颌面外科损伤章节采用建构式教学方法，通过同学自学、分组讨论、教师　引导以及充实教学内容等多个环节．让学生主动参与以探究问题为先导，以充分调动他们的学习主动性、积极性和创造性，　培养他们主动发现问题、解决问题的能力，为顺利进入临床实习打下良好的基础。　关键词：建构式教学；口腔颌面外科学；应用研究　中图分类号：Ｇ６４２　文献标识码：Ａ　文章编号：１００６—２７６９（２００８）０４—０８１５—０３　随着医学教育由生物医学模式向生物一心理一社会医学模式　生共９０人应用建构式教学方法教学并进行问卷调查。　的转变，培养高素质医学创新人才成为医学院校的重要任务，在　１．２方法　整个医学教育中需要更加注重医学生综合竞争能力和全面素质　实施步骤。授课教师在完成口腔颌面部损伤概论的讲解　的培养。这就要求学生有扎实理论知识的同时也要有熟练的技　后，就颌面部损伤章节提出病例问题。介绍建构式学习的基本　能，能应对医学、社会学、伦理学、法律等相关的问题，能做到知　方法，学生就提出的病例问题课下查阅相关文献资料自主学习，　识的更新，与时俱进。建构式教学模式正是注意充分调动学生　进行讨论总结。每班同学按照课堂座位分３组，每组由代表发　的学习积极性和主动性，鼓励学生的参与意识，强调获取知识与　言讲解本组同学就问题所构建的知识框架，并由其他同学进行　技能并重的教育目标…；强调学生在学习活动中的主体性和自　充实内容。通过２—３次的主动学习，学生通过各自的学习、相　主性，教师在教学过程中要发挥组织者、协调者、帮助者和促进　互交流获得的信息，最终获得了与损伤有关的解剖学、生理学，　者的作用　，以培养出具备良好协作精神、有领导才能和丰富　病理学、口腔影像诊断学以及口腔颌面损伤的临床检查、诊断及　知识面的高素质人才。　处理等方面的知识。教师在此过程中引导学生发现问题，提出　建构主义者对教学提出了各种不同的思路和方案，但通过　建议，修正补充解决问题方法。　问题的解决来学习是一条核心思路。有作者认为这种新型教学　问卷调查。建构式教学结束后，对学生发放问卷进行调查，　方法可以培养学生的组织能力和口头表达能力。近几年来，我　现场收回问卷。共发放问卷９０份，回收９０份，回收率为１００％。　们在口腔颌面外科前期部分专业的教学过程中，积极探索建构　２结果　式教学方法，让学生主动参与以探究问题为先导，以充分调动他　学生对建构式教学效果的评价见表１。　们的学习主动性、积极性和创造性，激发他们主动发现问题并解　３讨论　决问题的能力，由此使学生自主建构知识框架，培养学生解决实　３．１　学生对建构式教学方法的态度　际问题的能力，为顺利进入临床实习打下良好的基础。　现状。调查结果显示有９２％（８３人）的学生认可这种建构　１对象及方法　式教学方式。他们认为建构式教学法强调以学生学习为主，而　１．１对象　不是过去传统教学以教师讲授为主，在促进学习兴趣和动机，自　自２００５年连续３年对本院口腔医学五年制、七年制专业学　主学习和获得结论方面都具有较大的优越性。在讨论过程中，　每组代表发言后同学们可以及时补充、辩论，教师在此阶段需要　收稿１３期：２００８—０４—１４　８ｌ５