单位(子单位)工程名称 所属系统工程名称 相关的施工部位 (层、区、段、房、室) 总承包施工单位 专业承包施工单位 施工执行的技术标准(含 企业的工艺规程、工法 等)名称及编号 相关施工图名称及其图号序号检验批部位(层、区、段、房、室等)或验收项目施工单位检查评定结果监理(建设)单位验收结论项目负责人项目负责人共计检验批数个 经以下参与验收单位一致同意:本分项（含上述部位、项目）工程于 验收结论及备注 通过质量验收。年 月 日参与验收单位、人员签章专业承包施工单位总承包施工单位设 计 单 位监理(或建设)单位 项目总监理工程师签名及 执业资格注册章:(或建设单位项目专业负责人 项目负责人签名及执业资 项目负责人签名及执业资 项目专业负责人签名: 格注册章: 格注册章: 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日(公章)(公章)(公章)(公章)
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