上海交通大学医学院附属仁济医院
护理个案
* 名： ** 轮训科室： 泌尿外科 轮训时间： 2015.10.19—11.15 个案名称： 输尿管结石 带教老师： 陶慧/徐佳鸿
入 院 评 估 表
姓名 王家乐 科别 泌尿外科 病室 5F东 床号 30 住院号 xxxxxx 基 本 资 料 性别 女 年龄 63岁 民族 汉 婚姻状况 已婚 文化程度 大专 入院日期 2015 年 10 月 27 日 9 时 46 分 入院方式(1) □急诊√门诊 □转诊 (2) √步行□轮椅 □平车 陪同者□父母√ 配偶 □子女 □其他 生命体征T 36.4 ℃ P 92 次/分 R 19 次/分 BP 147 / 99 mmHg 体重 65 kg 身高 158 cm 过敏史√无 □有 食物 药物 其他 卫生处理 √已做 □未做 入院介绍 √已做 □未做 通知医生日期 √已做 □未做 健 康 管 理 资料收集日 2015.10.27 时间 9 时 46 分 来源 √病人□家属 □其他 _______ 入院诊断： 输尿管结石 入院经过（主诉+现病史）： 主诉： 右腰部疼痛不适一周 现病史：患者一周前无明显诱因下出现右腰部疼痛，无发热，伴恶心无呕吐，无尿频尿急尿痛等症状，门诊行CT检查示输尿管结石。今为求进一步诊治，门诊拟输尿管结石收入院。 既往史： 高血压，剖宫产手术 手术史□无 √有 家族史√无 □有 婚育史 □无 √有 哺乳史 □无 √有 月经史 √正常 □ 异常 吸烟√无 □有 饮酒√无 □有 认 知 感 觉 意识√清 □淡漠 □嗜睡 □烦躁 □半昏迷 □昏迷 □其他 面部表情√平静 □忧郁□愁苦 □不能评估 □其他 语言沟通√正常 □言语困难 □失语 □不能评估 □其他 √普通话□方言 感觉 视觉 √正常 □近视 □远视 □弱视 □其他 听觉 √ 正常 □弱听 □失聪 □其他 定位 √ 正常 □眩晕 舒适度 √无不适 □稍不适 □疼痛 部位 性质 程度 思维 √正常 □混乱 □注意力分散 □记忆力下降 □不能评估 □其他 心理反应 □一般 √开朗 □ 忧郁 □焦虑 □恐惧 □思念 □正常 对疾病的认识 √认识 □理解 □不能正视 □隐瞒 家属对疾病的认识 √认识 □一知半解 □不知道 □不能评估 家 家庭情况 □一般 √美满 □欠佳
庭 活 动 运 动 夫妻关系 √和睦 □欠佳 □分居 □离异 □丧偶 □其他 子 女 □无 √有 关系 √和睦 □欠佳 心血管 心率 92 次/分 心律 √齐 □不齐 EKG □未做 □正常 □异常 心脏不适 √无 □心慌 □胸闷 □其他 末梢循环 √正常 □肢端发绀 □肢端无搏动 呼吸道 呼吸频率 19 次/分 呼吸形态 √正常 □不规则 □气促 □缓慢 □困难 呼吸道不适 √无 □咳嗽 □咳痰 □咳血 颜色 性状 自行咳痰 √能 □不能 辅助呼吸 √无 □有 吸氧 升/分 □气管插管 □气管切开 □其他 活动障碍 √无 □全瘫 □截瘫 □偏瘫 部位 其他 自理能力 （1—3级） 完全依赖 协助 自理 进食 □ □ √ 个人卫生 □ □ √ 行走 □ □ √ 入厕 □ □ √ 上下床 □ □ √ 饮食 √普食 □流质 □半流质 □ 特殊饮食 □ 禁食 食欲 √正常 □增加 □减低 □不思饮食 □恶心 □吞咽困难 体形 √正常 □肥胖 □瘦小 近期体重 □增加 □减低 □无变化 皮肤粘膜 颜色 √正常 □苍白 □潮红 □黄染 □紫绀 □其他 弹性 √正常 □水肿 部位 温度 □湿冷 □潮热 完整性 √完整□皮疹□出血点□脓包□破损□溃疡□褥疮 部位 大小 排尿 □正常 □异常 □潴留 √失禁 □尿频 □尿急 □少尿 □留置尿管 排便 √正常 次数 1 次/天 □异常 □便秘 □失禁 □腹泻 □造瘘 部位 引流 √无 □有 类型 引流液性状 量 ml 出血 √无 □有 性状 量 ml 出汗 √正常 □异常 睡眠时间 7 小时/天 √正常 □异常 辅助睡眠 √无 □有 药物 午睡 □无 □有 √无 □佛教 □基督教 □天主教 □回教 □其他 费用支付 □公费 □自费 √医保 □其他 营 养 代 谢 排 泄 睡 眠 宗 教 其他
护理病史
姓名：王家乐 性别： 女 年龄： 63岁 住院号：xxxxxxx 诊断：输尿管结石
主诉：右腰部疼痛不适一周。
现病史：患者一周前无明显诱因下出现右腰部疼痛，无发热，伴恶心无呕吐，无尿频尿急尿痛等症状，门诊行CT检查示输尿管结石。今为求进一步诊治，门诊拟输尿管结石收入院。 既往史：高血压，剖宫产手术 过敏史：无
个人史：无吸烟史、嗜酒史
体检：T 36.4℃ P 92次/分 R 19次/分 BP 147/99mmHg 双侧肋脊角对称，左肾区叩痛阴性，右肾区叩痛阳性，双肾区未及肿块，双侧输尿管走行区及耻骨上膀胱区未及明显压痛、肿块、外生殖器发育可。
治疗经过:患者入院后予以完善相关检查,于2015-10-28 10:00行TUL术，术中发现右侧输尿管下段狭窄，扩张后进入，发现结石一枚，约6*8*8MM，碎石后置入D-J管。术顺安返病房。
护理病程记录（动态记录）
姓名： 王家乐 科别：泌尿外科 床号： 30 住院号： xxxxxx 日期 2015-10-27 时间 10:30 护理记录 （PIO） P1：焦虑，与患者担心手术有关 签 名 学生 李曌 老师 I1:1、认识到患者的焦虑，承认患者的感受，对李曌 患者表示理解。 2、了解患者需要，关心安慰病人。 3、根据患者病情简单介绍手术过程。 4、耐心指导患者进行术前准备，包括禁食禁水、肠道准备、阴道准备、心理疏导等 O1：患者焦虑减轻 P2：疼痛，与手术致组织损伤有关 李曌 李曌 2015-10-27 2015-10-28 16:30 10:30 I2:1、保持病史环境安静，患者术后6小时内去枕李曌 平卧。 2、评估疼痛的部位，程度，向患者解释疼痛的发生原因，以消除患者的恐惧紧张心理。 3、观察并记录生命体征变化，特别注意患者基础疾病的病情变化，如高血压 4、用VAS量表评估患者疼痛的程度，必要时遵医嘱用药，及时给予解痉止痛。 O2：患者疼痛缓解 P3：舒适度改变，与留置导尿、术后卧床有关 李曌 李曌 2015-10-28 2015-10-28 16:30 11:00 I3：1、告知患者术后留置导尿的必要性和李曌 重要性，告知患者留置导尿可能引起的不适。 2、妥善固定导尿管，保持导尿管的通畅，做好导尿管的护理，嘱患者多饮水，预防尿路感染。 3、保持会阴部清洁，做好消毒工作，防止逆行感染。 4、协助患者翻身或伸展四肢，以不引起患者疼痛为宜 O3：患者舒适度改善 李曌 李曌 李曌 2015-10-28 2015-10-28 16:30 14：20 P4：潜在并发症：泌尿感染 I4：1、监测患者体温，观察记录 2、嘱患者多饮水，冲洗尿路，预防感染 3、每天进行会阴护理，保持会阴部清洁干燥
4、保持导尿管通畅，妥善固定，防止导管逆行感染 5、遵医嘱用药 2015-10-28 18：30 O4：未见感染征象 2015-10-28 14:00 P5：潜在并发症：血尿，与术中损伤输尿管黏膜有关 I5:1、观察尿液颜色、量、性状，并记录，出现异常及时告知医生。 2、可根据尿液的颜色适当使用止血药，并嘱咐患者多饮水，勿剧烈活动。 李曌 李曌 李曌 2015-10-28 18：30 O5:未出现血尿 李曌
健康教育 1. 心理护理：根据患者不同心理特点、家庭情况、经济情况，给予关心、理解和安慰。指导患者正确认识疾病，了解疾病的病因、诱因、手术治疗、术后指导等，以积极乐观的心态对待。 2.饮食指导： （1）术后6小时内禁食，6小时后进食少量易消化、多维生素、多纤维的清淡流质，肛门排气后再逐步到普通饮食，多吃蔬菜、水果，保持大便通畅。 （2）多饮水，每日至少2000—3000ml，减少尿路感染的发生。 （3）限制动物脂肪摄入，选择植物油也要限量，总脂肪和油供能占总能量15%-30%。 每天红肉（指牛、羊、猪肉）摄入量在80克以下，选择禽肉和鱼肉，减少豆制品摄入。 （4）饮食宜淡不宜咸，每天用盐不要超过6克；并限制糖分的摄入。 （5）忌吃霉变和变质的食物。不吃烧焦的食物，不吃腌腊的食物，少食烫食、盐渍食物。食用具有分解致癌物——亚硝酸胺作用的食物如胡萝卜、豌豆、莱瓜、南瓜、豆芽莱、龙须菜等，以及具有增强机体抗癌作用的食物如蘑菇、香菇、大麦、黄豆等。 （6）严格戒烟，建议不要饮酒。 3.生活/休息与活动指导： 1）术后近期内禁止重体力劳动避免剧烈运动，尤其弯腰、负重、长时间走路等，适当驾驶，时间不宜太长，防止双J管滑脱移位。勿突然大笑、奔跑等，防止腹压突然增高。 2）注意多饮水，每天＞2000ml，不憋尿，定时养成排尿习惯。同时注意尿液颜色，如出血较多，还是建议休息为主。待拔除双J管之后再继续工作。 4．药物指导： 1) 手术后要遵照医嘱用药，避免使用影响肾功能的药物。 2) 根据具体情况进行其他辅助治疗，发现异常及时通知医生。 5、其他： 积极治疗基础疾病高血压，遵医嘱服用药物，注意饮食控制、运动相结合，及时检测血压。
出 院 评 估 表
姓名 王家乐 科别 泌尿外科 床号 30 住院号 xxxxxx
出院评估
1. 入院诊断: 输尿管结石
2. 出院诊断： 输尿管结石 3. 住院天数： 2天
4. 护理计划落实情况： 基本解决护理问题 5. 护理效果评价：良好 √ 一般 其他
出 院 指 导
1）部分患者出现腰部酸痛，排尿疼痛，尿频，血尿等，多为双J管膀胱端刺激所致，一般经多饮水和对症处理后均能缓解。
2）观察患者引流液的色、质、量，保持引流通畅。 3)双J管保留时间一般一个月，具体时间可根据情况缩短或者延长。如出血较多，疼痛刺激明显，可提前拔除，如耐受良好，延迟几天，问题不大。
4)如无出血、无疼痛，可不必口服消炎药，多饮水即可。如有出血疼痛，可口服药物。如疼痛出血加重，及时就医。 5)拔除双J管，无需开刀手术，只需局麻在膀胱镜下拔除，不会太痛苦，无需紧张。
责任护士 李曌
带教老师 陶慧/徐佳鸿
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