・ １０６・ 浙江实用医学２０１０年４月第Ｊ５卷第２期Ｚｂｅｊｉａ．ｇ ＰｒａｃｔｉｃａｌＭｅｄｉｃｉｎｅ Ａｐ６１，２０１０，Ｖｏ１．１５，Ｎｏ．２ ＩＣＵ中急性肾功能衰竭的ＲＩＦＬＥ 分层及临床分析 朱宇蔡继明 杨玉芳 （嘉兴市第二医院，浙江嘉兴３１４０００） 【摘法要】 目的探讨重症监护病房（ｉｎｔｅｎｓｉｖｅ ｃａｒｅ ｕｎｉｔ，ＩＣＵ）中急性肾功能衰竭的ＲＩＦＬＥ分级、预后及其相关因素。方 收集整理６７例急性肾功能衰竭患者的临床资料，统一标准对ＡＲＦ的ＲＩＦＬＥ分级、病因、发病时Ｉ司（分两组。Ａ组：０～２ 天，Ｂ组：＞ｔ３天）与预后的相互关系进行分析。结果 ＡＲＦ ６７例，死亡４４例，死亡率高达６５．６７％。按ＲＩＦＩ￣分层标准，ＩＣＵ 内急性肾功能衰竭的患者中以急性肾损伤的患者最多，占４１．７９％（２８例）。ＩＣＵ中导致ＡＲＦ的常见原因为低血容量性休克、 感染性休克、脑卒中、重度颅脑损伤、心源性疾病和肺源性疾病。Ａ组死亡率为５３．３３％，Ｂ组为７５．６８％。结论早晚不能预测患者的预后。 ＡＲＦ是ＩＣＵ 中常见危重症，ＡＲＦ患者的死亡率随ＲＩＦＬＥ分层的增高而升高。入ＩＣＵ ３天以后发生ＡＲＦ的患者死亡率较高，但ＡＲＦ发生的 【关键词】 急性肾功能衰竭ＩＦＬＥ分层标准Ｒ急性肾功能衰竭 重症监护病房（ｉｎｔｅｎｓｉｖｅ ｃａｒｅ ｕｎｉｔ，ＩＣＵ）ＩＣＵ危重 患者常伴有一种或多种器官功能的衰竭，其中急性 １．２ 观察指标ＡＲＦ的ＲＩＬＦＥ分层、导致ＡＲＦ的 原发疾病。记录ＡＲＦ发生时间 ｊ（患者发病时开始 肾功能衰竭（ａｃｕｔｅ ｒｅｎａｌ ｆａｉｌｕｒｅ，ＡＲＦ）是常见的一种， 并已成为影响和决定危重患者预后的关键性因素。 本文拟按ＡＤＱＩ（ｔｈｅ ｉｎｔｅｒｎａｔｉｏｎａｌ Ａｃｕｔｅ Ｄｉａｌｙｓｉｓ Ｑｕａｌｉｔｙ 算起），并分为早期发生组（Ａ组：０～２天）、晚期发 生组（Ｂ组：≥３天）。ＡＲＦ患者死亡原因以不可逆 器官功能衰竭作为患者直接病死原因。 １．３统计学处理应用ＳＰＳＳ１１．５统计软件，计量 Ｉｎｉｔｉａｔｉｖｅ）提出的ＡＲＦ的定义和分层标准即ＲＩＦＬＥ 标准，对ＩＣＵ的ＡＲＦ患者进行肾功能分级，评价不 同ＡＲＦ患者的预后及相关影响因素。 １资料与方法 资料以均数±标准差表示， ‘数资料以百分比（％） 表示。采用ｓｐｅａｒｍａｎ等级相关分析。 ２结果 １．１ 一般资料收集整理嘉兴市第二医院ＩＣＵ２００８ ２．１ ＡＲＦ患者按ＲＩＦＬＥ分层结果急性肾损伤危 年１～１２月的７２０例危重患者的临床资料，统一标 准进行回顾性调查，除外既往患有慢性肾功能衰竭 的患者，符合ＡＲＦ诊断标准者６７例，其中男５０例， 女１７例；年龄１８～９２岁，平均（６２．７９－４－２．２９）岁。其 中死亡４４例，病死率６５．６７％。ＡＲＦ的诊断标准为 险患者１８例（２６．８７％），死亡９例（５０％）；急性肾损 伤患者２８例（４１．７９％），死亡１９例（６７．８６％）；ＡＲＦ 患者２０例（２９．８５％），死亡１６例（８Ｑ．００％）；。肾功能 丧失患者仅占１例（１．４９％），死亡１例（１００％）。 ＩＣＵ内ＡＲＦ患者随着肾损伤程度加重，死亡率逐渐 增高（尸＝０．０４０），图１。 ＲＩＦＬＥ分层诊断标准＿ｌ Ｊ，见表１。 表１ ＡＲＦ的ＲＩＦＬＥ分层诊断标准 肾功 肾功能Ｉ 肾功能Ｆ 肾功能Ｌ 图１ 肾功能分层对死亡率的影响（Ｐ：０．０４０） 浙江实用医学２０１０年４月第１５卷第２期Ｚｈｅｊｉａｎｇ ＰｒａｃｔｉｃａｌＭｅｄｉｃｉｎｅＡｐｒｉｌ，２０１０，Ｖｏ１．１５，Ｎｏ．２ ・１０７・ ２．２ ＡＲＦ的原发疾病与预后关系６７例ＡＲＦ患 死率高。可见，ＲＩＦＬＥ分层诊断标准可作为评估 ＩＣＵ危重患者预后的一项重要标准，同时也是防治 ＡＲＦ的重要手段。李家瑞等ｌ＿７Ｊ将ＲＩＦＬＥ分层标准 用于ＡＲＦ患者的日常治疗和研究，特别是用于指导 者的主要原发疾病及死亡率见表２。其他原因６例 中包括１例膀胱癌晚期的尿潴留者，２例药物性 ＡＲＦ（分别与使用万古霉素和丁胺卡那有关），１例 肝肾综合征患者，１例为高渗性昏迷患者。 表２ ＡＲＦ的原发疾病与预后 ２．３ ＡＲＦ的发生时间与预后的关系 Ａ组３０例 （急性肾功能损伤危险１０例，急性肾损伤ｌ４例，急 性肾衰竭６例），占４４．７８％，死亡１６例（５３．３３％）。 Ｂ组３７例（急性肾功能损伤危险８例，急性肾损伤 １４例，急性肾衰竭１４例，肾功能丧失１例），占 ５５．２２％，死亡２８例（７５．６８％）。结果提示，入ＩＣＵ ３ 天以后发生ＡＲＦ的患者死亡率较高，但ＡＲＦ发生 的早晚不能预测患者的预后（Ｐ＝０．０６４），图 ２。 １００ ８Ｏ ６Ｏ 碍 ４０ ２Ｏ Ｏ ０吨天 ３天以上 图２ ＡＲＦ发生早晚对死亡率的影响（Ｐ＝０．０６４） ３讨论 有文献报道，在ＩＣＵ中，ＡＲＦ的发病率在１％～ ２５％之间［３－４］，病死率为１９％～８３％Ｅｓ］。ＡＲＦ发病 率和死亡率的不同与所调查患者群体的原发病、发 生ＡＲＦ的时间及ＡＲＦ的诊断标准不统一有关ｌ４』。 本文资料显示，按ＲＩＦＬＥ分层诊断标准，ＡＲＦ患者 的死亡率按分层诊断标准由轻到重的顺序而增高， 这与国外相关研究结果相符ｌ６ｊ，但较国外报道的病 肾替代治疗的实施和评估预后。 国内外文献均有报道，ＡＲＦ的诱发因素及病因 是影响预后的最重要因素之一。本院ＩＣＵ中导致 ＡＲＦ的主要原发疾病依次为严重创伤、严重感染、 脑卒中、心源性休克及呼吸、循环衰竭。Ｒａｃｈｅｌ等 ８ｊ 研究表明，引起ＡＲＦ的肾外因素主要有低血容量 （包括大量失血和呕吐、腹泻、利尿过度等造成的体 液大量丧失）、低血压（如心源性休克）、脓毒症、肾 脏低灌注、使用非甾体类抗炎药物、腹主动脉瘤、肾 动脉栓塞（梗阻）、肝肾综合征及水肿状态（如心力 衰竭、肝硬化、肾病综合征等）。而危重患者常存在 上述一个或多个因素。能否及时纠正上述因素，成 为能否防止ＡＲＦ的发生和减轻肾功能损害的关键 因素。 从ＡＲＦ的发生时间与预后的关系可以看出，本 院ＩＣＵ ２天内发生ＡＲＦ的患者死亡率为５３．３３％。 而３天以后发生ＡＲＦ患者死亡率增高，占７５．６８％。 晚发的ＡＲＦ患者死亡率上升是由于原发疾病未得 到有效控制，出现包括脓毒性休克，循环障碍等并 发症，全身炎症反应，缺血缺氧等病理生理状态难 以纠正所致，与ＡＲＦ发生时间无关。ＡＲＦ患者的转 归与患者的年龄、入ＩＣＵ时的简化急性生理学评分 ｌＩ（ｓＡＰＳⅡ）、有无进行血液净化治疗有关ｌ＿２ｊ。 总之，ＩＣＵ中ＡＲＦ的发生主要是继发于各种因 素造成的低血压、低血容量，肾脏处于低灌注状态。 ＡＲＦ一旦发生将严重影响患者内环境的稳定，影响 药物的应用、营养的吸收，使患者病情进一步恶化。 如何防治和逆转ＡＲＦ的发生发展是ＩＣＵ工作的当 务之急。从本文资料提示，ＡＲＦ的防治需要从患者 入ＩＣＵ的当时即开始进行。采用ＲＩＦＬＥ分层标准 用于ＡＲＦ患者的日常治疗和研究，可能有利于指导 ＡＲＦ治疗和评估预后，但仍需要大规模的前瞻性研 究对其进行评估。 参考文献 ［１］Ｂｅｌｌｏｍｏ Ｒ，ＲｏｎｃｏＣ，Ｋｅｌｌｕｍ ＪＡ，ｅｔ ａ１．Ａｃｕｔｅ ｒｅｎａｌ ｌｕｒｅ—ｄｅｆｉｎｉ． ｔｉｏｎ，ｏｕｔｃｏｍｅ ｍｅ￣ｅｓ，ａｎｉｍａｌ ｍｏｄｅｓｌ，ｆｌｕｉｄ ｔｈｅｒａｐｙ ａｎｄ ｉｎｆｏｒｍａｔｉｏｎ ｔｅｃｈｎｏｌｏｇｙ ｎｅｅｄｓ；ｔｈｅ Ｓｅｃｏｎｄ Ｉｎｔｅｒｎａｔｉｏｎａｌ Ｃｏｎｓｅｎｓｕｓ Ｃｏｎｆｅｒｅｎｃｅ ｏｆ ｔｈｅ ｃＡｕｔｅ Ｄｉａｌｙｓｉｓ Ｑｕａｌｉｔｙ ｈｆｉｔｉａｔｉｖｅ（ＡＤＱＩ）Ｇｒｏｕｐ．Ｃｒｉｔ Ｃａｒｅ，２００４，８：２０４ （下转第１３８页） ・ １３８ ・ 浙江实用医学２０１０年４月第１５卷第２期Ｚｈｅｊｉａｎｇ Ｐｒａｃｔｉｃａｌ Ｍｅｄｉｃｉｎｅ Ａｐｒｉｌ，２０１０，Ｖｏ１１５，Ｎｏ．２ ．表２两种方法治疗１年及２年后的疗效评价 大，从而在抗力型、固位型上均有明显改进【引。 在第一次治疗时，在初步完成牙骀面开髓、揭 除髓室顶消毒后，即从殆面完成邻面龋洞的玻璃离 子充填，这样只要通过胎面的加压，就能简单方便 地充填邻面洞，且不需要过度地修整就能达到外形 完好的邻面充填体。在此基础上去掉髓腔口的过 与治疗组比较 Ｐ＜Ｏ．０５ 注：牙折发生率即失败率 多充填物，继续进一步的根管治疗。这样可省却复 诊换药过程中对邻面龋洞的暂封、去暂封的步骤， ３讨论 简化了操作过程，也防止了邻面封药的渗透与脱 落。本研究中，如表１所示，在根管治疗期间，治疗 组暂封物脱落明显低于对照组，从而减少了所封药 物的渗漏。 有研究表明充填材料的选择对牙折的发生也 Ｇｏｖｅｙ［ ｊ的研究表明经改良式ＩＩ类洞充填后的 牙齿抗折力显著高于常规ＩＩ类洞充填法，但是这种 备洞方法有暴露牙髓的危险，而且牙殆面入口小， 很难去净邻面龋坏组织，由于受到操作器械和充填 材料的限制，此方法未能在临床推广。然而在本研 究中，邻面龋坏已经引起牙髓或根尖周的病变，开 髓需要较大的入口，从牙骀面人口去除龋坏组织比 较容易，为治疗组的操作创造了可能，并且治疗组 最大限度地保留了健康牙体组织，同时保留了患牙 有一定的影响。纳米树脂，玻璃离子水门汀对牙体 有较强的粘结力，牙与牙体的膨胀系数接近，因而 牙折发生率较低，对防止继发龋也能起到很好的作 用＿６ Ｊ。作者考虑到患者年龄及经济承受力，以玻璃 离子充填为主，但在今后的临床操作中，若患者经 济条件许可，将纳米树脂运用在此种隧道式充填上 疗效会更佳。 的邻面接触点和边缘嵴，从而也保留了牙齿的邻接 关系，提高了患牙的抗折力。本文治疗两年后随访 治疗组成功率高于对照组（Ｐ＜０．０５），可见该法有 一作者认为隧道式充填法临床效果良好，即使在 多年后出现部分牙折也可行ＩＩ类洞充填或冠修复， 定的临床疗效，值得推广。有研究表明，牙髓治 而且随着新材料的研发（如流动树脂），临床意义会 更大。 疗后经隧道式充填的牙齿抗折强度显著高于常规ＩＩ 类洞充填法，且无须进行全冠修复Ｅ３一。 改良隧道式充填法从离患牙龋洞最近的颊（舌 参考文献 ［１］王艳，杨丕山．隧道式充填法的ｌｊ缶床评价．上海口腔医学，２００３， １２（１）：７ ｌ２ Ｊ Ｃｏｖｅｙ Ｄ．Ｍａｇｉ．ａｌ ｒｉｄｇｅ ｓ￡ｆ 鼬ｏｆ ｒｅｓｔｏｒｄ ｔｅｅｅｔｈ ｗｉｔｈ ｍｏｄｉｆｉｄ ｃｌｅａｓｓ 腭）面与邻面轴角交界处直接进人龋洞，能较好地 暴露龋洞，获得清晰的视野，方便地变换涡轮手钻 的方向，充分利用球钻的凸面，在灵活地去尽龋洞 腐质的同时，适当地在不承担殆力的部位，洞壁保 留无基釉ｌ４』。治疗组不仅保留了隧道式充填法中 Ⅱｅａｖｉｔｙ ｐｒｅｐａｒａｔｉｏｎｓ．ＪＡＤＡ，１９８９．ｎ８（２）：２００ ［３］杨丕山，盛江筠，孙钦峰，等 二类洞改良开髓法对牙折的影 响．山东医科大学学报，１９９９，３７（１）：８６ 隧道部位的健康牙体组织，而且使用成形片保护邻 牙的同时也保护了接触点的完整。与对照组相比 ［４］李玉晶，栾文民，孙勤．实用口腔内科学．北京：中国中医药出 版社，２００１：７４ ［５］蒋蓉妹，蔡章聪．改良隧道式充填法的疗效评价．上海口腔医 学，２００３，１２（４）：３１７ 不会造成因邻接点破坏致食物嵌塞，并可方便地制 备出宽度合适的龈壁。治疗组整个洞型呈口小底 ［６］梅予锋，钱小青，任巨光．后牙复合树脂充填的抗折性能．临床 口腔医学杂志，１９９５，１１（３）：１５４ （上接第１０７页） ｌ２ｊ Ｃｌａｕｄｅ Ｇｕｅｒｉｎ，Ｒａｐｈａｅｌｅ Ｇｉｒａｒｄ，＿Ｊｅａｎ—ｎｌａｒｃ Ｓｅｌｌｉ，ｅｔ ａ１．Ｉｎｉｔｉａｌ ｖｅｉｓｕｓ ｄｅｌａｙｅｄ ａｃｕｔｅ ｒｅｎａｌ ｆａｉｌｕｒｅ ｉｎ ｔｈｅ ｉｎｔｅｎｓｉｖｅ ｃａｒｅ ｕｎｉｔ．Ａｍ Ｊ Ｒｅｓｐｉｒ Ｃｒｉｔ ＣａｒｅＭｅｄ，２０００，１６１：８７２ ｔｉｅｎｔ：ａｌｌ ｉｎｔｅｒｎａｔｉｏｎａｌ ｓｕｒｖｅｙ．Ｎｅｐｈｒｏｌ Ｄｉａｌ Ｔｒａｎｓｐｌａｎｔ．２００６，２１：６９０ ［５］邱海波．重症监护病房巾急性肾衰竭的早期诊断与防治．中华 内科杂志，２００６，４５（９）：７０８ ｊ ６ｊ ＨｏｓｅＥＡ，ＣｌｅｒｍｏｎｔＧ，ＫｅｒｓｔｅｎＡ，ｅｔａ１．ＲＩＦＬＥ ｃｒｉｔｅｒｉａｆｏｒａｃｕｔｅ ｋｉｄ— ｎｅｙ ｉｎｊｒａ３￣ａｒｅ ａｓｓａｃｉａｔｅｄ ｗｉｈ ｈｏｓｔｐｉｔｌａ ｍｏｒｔａｌｉｔｙ ｉｎ ｃｒｉｔｉｃａｌｌｙ ｉｌｌ ｐａ． ｔｉｅｎｔｓ；ａ ｃｏｈｏｒｔ ａｎａｌｙｓｉｓ．Ｃｒｉｔ Ｃａｒｅ，２００６，１０：７３ ｌ３ Ｊ Ｕｃｈｉｎｏ Ｓ，Ｋｅｌｌｕｍ Ｊ Ａ，Ｂｅｌｌｏｍｏ Ｒ，ｅｔ ａ１．Ａｃｕｔｅ ｒｅｎａｌ ｆａｉｌｕｒｅ ｉｎ ｃｒｉｔｉ— ｃａｌｌｙ ｉｌｌ ｐａｔｉｅｎｔｓ ａ ｍｕｌｔｉｎａｔｉｏｎａｌ，ｍｕｌｔｉｃｅｎｔｅｒ ｓｔｕｄｙ．ＪＡＭＡ，２００５， ２９４：８１３ Ｉ４Ｊ Ｚａｃｃａｒｉａ Ｒｉｃｃｉ，Ｃ／ｎｄｉａｏ Ｒａｎｃｏ，Ｇｉｕｓｅｐｐｅ Ｄ，ａｍ／ｃｏ，ｅｌ ａ１．Ｐｒａｃｔｉｃｅ ｐａ－ ｔｔｅｍｓ ｉｎ ｔｈｅ ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ ｏｆ ｃｕｔａｅ ｒｅｎａｌ ｆａｉｌｕｒｅ ｉｎ ｔｈｅ ｃｒｉｔｉｃａｌｌｙ ｉ１ｌ ｐａ— ［７］李家瑞，由希雷，武子霞，等．不同血液净化方法对脓毒症性急 性肾损伤的预后影响．中华急诊医学杂志，２００９，１８（２）：１３６ ８ ｌ Ｒａｃｈｅｌ Ｈｉｈｏｎ．Ａｃｕｔｅ ｒｅｎａｌ ｆａｉｌｕｒｅ．Ｂ Ｍ Ｊ，２００６，３３３：７８６