CT引导下射频温控热凝治疗三叉神经痛的临床研究

CT引导下射频温控热凝治疗三叉神经痛的临床研究

作者：王瑞松

来源：《医学信息》2014年第08期

摘要：目的 探讨CT引导下射频温控热凝术在三叉神经痛治疗中的应用。方法 本组35例患者进行CT引导下卵圆孔穿刺后行射频热凝治疗。结果 术中卵圆孔穿刺准确率达100%，术后即刻疗效，优良28例 良好6例，较差1例，无严重并发症。结论 CT引导下射频温控热凝术在三叉神经痛治疗中的应用效果显著，并发症少。 关键词： CT引导下 三叉神经痛 射频温控热凝术

三叉神经痛是常见的一种疾病，病因不明，俗语称\"天下第一痛\"的疾病。治疗包括物治疗、封闭治疗、药物注射治疗、射频手术治疗及开颅手术等，其中射频治疗是应用比较多的一种治疗方法，具有效率高、复发率低、即刻疼痛缓解、并发症少、可重复治疗等优点。其治疗的关键在于是否准确掌握穿刺卵圆孔内及如何控制穿刺深度。CT引导下借助影像直接观察，保证穿刺的精确定位。我们应用CT引导下射频温控热凝术治疗35例三叉神经痛患者，效果满意，报告如下。 1 资料与方法

1.1 一般资料 35例患者中男17例，女18例，年龄39岁～88岁，平均59.7岁。患者均有长期口服药物治疗。疼痛部位左侧22例，右侧13例。其中第2支疼痛14例，第3支疼痛16例，第2、3支疼痛3例，第1、2支1例，第1支1例。

1.2 设备 螺旋CT、北京北琪医疗器械公司生产射频温控热凝治疗仪R-2008B

1.3 患者术前行CT定位扫描 要求机架成20°、通过卵圆孔连续薄层2mm斜冠状位扫描可以直观地观察到卵圆孔及周围重要结构。

1.4 确定手术穿刺点和手术穿刺路线 35例患者均选择疼痛侧卵圆孔为靶点。与之相对应的就是穿刺点及穿刺线路的选择，一般选择口角外下3cm左右为穿刺点，在口角外下固定定位条，可以通过CT激光线于定位条相交点，选择并测量出至卵圆孔的最佳距离和角度，为手术穿刺点和穿刺路线。

1.5 手术过程 患者取仰卧位，头后仰并用头架固定患者头部。将数根定位条间断固定患侧口角开下皮肤处，调整ct机架为20°，设置2mm薄层冠状扫描，测量皮肤至卵圆孔的距离及方向，保持机架及ct床位不变，标记穿刺点，常规消毒面部、铺巾，用0.5%利多卡因行进针

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点局部浸润麻醉。同时采用Hartel前路法，在穿刺点进行穿刺，按上、后、内穿刺至卵圆孔，进入卵圆孔时，患者出现相应感觉区的电击样剧痛，进入卵圆孔时有落空感，此时表明穿刺卵圆孔成功。ct重新扫描可调整进针方向及深度。静脉推注枸橼酸芬太尼注射液（按体重0.0015～0.002mg/kg），开启射频温控热凝仪，给予低电流脉冲刺激（0.1a～0.5a），根据患者疼痛分布区的不同，应不断调整针尖的位置。直至患者相应三叉神经分布区有疼痛或异常感觉，提示电极已达到相应的靶点。同时再结合ct影像观察穿刺针进入卵圆孔的深度，并适时调整针尖的位置。随后行温控射频热凝靶点毁损，将温度控制在65～75℃，1min/次毁损，热凝3～5次，热凝4min左右。然后针刺皮肤，反复对患肢区域的痛觉及触觉变化进行测试，直至痛觉消失，触觉迟钝，治疗成功。 2结果

2.1 疗效分级 将射频热凝治疗三叉神经痛的疗效分为进入三级，优良（疼痛消失）28例，良好（症状明显改善）6例， 较差（症状轻微改善）1例，本组35例患者在ct引导下均顺利穿刺进入卵圆孔，术后当日恶心呕吐1例，第2d恢复正常，面部轻瘫（面颊沟变浅）1例，6个月后复查恢复正常，张口受限1例，3月后恢复正常，无角膜麻痹、颅内血肿及脑神经损伤病例发生。

2.2 随访观察 本组35例随访术后1月 、6月、12月、24个月，其中1例于术后12个月后疼痛症状复发，再次射频温控热凝治疗后疼痛症状消失，1例24月复查再次疼痛，但症状较轻，采用口服药物止痛治疗效果良好。 3讨论

原发性三叉神经痛为常见病，患病率高达182.8/10万，多见于中老年人，病因不明[1]。常规治疗方法有药物、封闭治疗[2]，中医针灸治疗也取得一定疗效[3]，但至今仍无良好根治方法。开颅血管减压术是治疗原发性顽固性三叉神经痛的首选方法[4，5]，且手术治疗效果早已经临床证实，但开颅手术有其局限性，特别是对于老年体弱患者，或者是患有高血压、冠心病患者，因此可以考虑采用射频热凝方法治疗三叉神经痛。临床研究表明，药物治疗三叉神经痛效果一直不佳，伽玛刀治疗疗程长，远期疗效不可靠[6]，对于药物治疗、封闭及药物注射等治疗方法效果不佳又可避免严重不良反应者也可以考虑选择使用射频热凝治疗。

人体神经组织一般都有一定的阻抗，射频温控热凝术在高频电流作用下，通过电流阻抗而使离子发生振动，通过与周围质点发生摩擦作用，在肌体组织内产生一定的热量，使某一特定范围蛋白质凝固，形成破坏灶，王从平等[7]通过实验认为，肌体内无髓鞘细纤维传导痛觉在70°C～75°C时将会发生变性，而有髓鞘粗纤维传导触觉可以耐受更高的温度。利用不同神经纤维间温度的差异性，应能够有选择性地对半月神经节内细纤维传导面部痛觉进行破坏，同时保护对热力抵抗力较大的粗纤维传导触觉神经，达到止痛目的又保护了正常的触觉。 射频温控热凝术对于初期疼痛的缓解以及患者远期治疗效果均得到临床证实[8，9]，但也存在并发症的发生，如对三叉神经第1支的损伤而导致产生角膜炎，国外报道导致视力下降甚至失明的发

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生率为1%～8%[10]。这可能与三叉神经第1支主要为支配眼部的感觉神经有关，由于泪腺、眼睑、眼球、前额皮肤以及一部分黏膜受第一支控制，一旦损伤，可造成眼部感觉麻痹，特别是角膜麻痹后最容易造成角膜溃疡，应积极对症处理，防止造成视力下降或失明，对于三叉神经第1支也可采取眶上孔外周射频热凝治疗[11]，效果良好且可避免失明严重并发症。根据卵圆孔的解剖特点，海绵窦、颈内动脉及岩上裂海绵窦段位于卵圆孔上方，在进入卵圆孔前，如果穿刺过于朝前方向则极易刺入眶下裂，损伤视神经和相关脑神经。如果过于朝后方向，则可造成颈内动脉颅外段损伤，甚至将刺至颈静脉孔，造成后组颅神经损伤。如果太靠内侧或刺入卵圆孔过深，则可能造成颈内动脉、海绵窦及其侧壁部相关脑神经损伤。穿刺针进入卵圆孔内0.5cm左右表明到达三叉神经第3支，穿刺会进入1.0cm左右则为到达为三叉神经第3支，进针深度达1.5左右三叉神经第1支。半月神经节分出三支神经并非成平行排列而是立体结构，有时很难找到病变支，三叉神经第2支、1支难度大，应仔细改变穿刺方向及深度，根据电刺激及电击串跳反应判断，1例效果较差考虑穿刺针穿刺部位不够准确。本组对35例患者应用ct引导下进行卵圆孔定位，进一步提高了穿刺的精确性，穿刺卵圆孔成功率高，避免了患者在穿刺过程中对患者造成的损害，从而降低了手术并发症的发生率。术后恶心呕吐1例，因手术应激性脑膜刺激反应，对症后恢复正常。面部轻瘫（面颊沟变浅）1例，脑神经轻微受损，给予调节神经药物缓解。张口受限1例，可能运动神经受损，应严格控制热凝温度及时间。术中采取局麻加静脉推注少量芬太尼注射液，麻醉效果良好，射频温控热凝治疗期间轻微疼痛，治疗期间应给氧、心电监测，备好急救物品。总结，ct引导下射频温控热凝治疗在三叉神经痛治疗效果良好，并发症少，操作简单，适应老年伴有心脑血管疾病患者。 参考文献：

[1] 刘彦龙.中药联合针灸治疗三叉神经痛疗效观察[J].中医临床研究，2013，11： 33-34. [2]王宏伟，窦长武，张国荣，等.伽玛刀治疗三叉神经痛照射剂量研究[J].立体定向和功能性神经外科杂志；2011年03期169-172.

[3]王从平，曾艳.射频热凝毁损术治疗三叉神经痛临床观察[J].中国现代神经疾病杂志，2006，2；155-156

[4] 张伟杰，汪涌，陈敏洁.CT定位用于确定射频温控热凝术治疗三叉神经痛的穿刺深度[J].上海口腔医学，2003，12；94-95. 编辑/王海静