临床实践教学中提高学生综合能力初探

临床实践教学中提高学生综合能力初探

临床实习是医学生教育系统中的重要阶段，是学生实现理论知识向实践能力转化必不可少的过程，是培养学生临床思维、职业道德和综合能力的关键环节，临床实习的综合训练是医学院校实习生转化成一名合格临床医师的桥梁[1]。临床实习带教工作任重而道远，为此，本文就如何做好临床实习带教工作、提高带教质量探讨如下。

一、当前临床实习存在的问题及原因

1.实习生实践机会减少，医疗市场的竞争日趋激烈，对医疗质量的要求越来越高，患者的自我保护意识普遍较以前加强，而临床实习生本身的知识、技能、经验的积累就不够，临床思维能力、操作能力欠缺，离患者满意的要求当然相差甚远。因此带教老师不能也不敢把动手机会让给学生，实习生动手操作机会较以前大大减少。另一方面，由于病人及其家属对医院的环境有一定的了解，实习医生成了病人对医生不信任的代名词。有些病人对实习生缺乏信任感，拒绝实习生对他们进行临床操作。这样造成许多实习生对临床实习的积极性不高。

2.教学医院和带教教师承担着巨大风险：医疗行业本身属于高风险行业，而医学生的临床实践操作技能差无疑又加大了医疗行业的风险性，但社会对医疗服务高风险性和医疗技术有限性的认识不足，在医疗纠纷中媒体和社会往往偏向“弱势”（患者）一方，而对医生缺乏相对科学和公正的法律保护和保险保护。在现行体制下，优良的带教传统受到了市场经济的冲击。在不少情况下，临床实践教学被认为是医务人员的额外负担。更重要的是，医学生的实习是在上级医师的指导下进行的，出现纠纷和差错一律由医院和带教教师承担，因此，相当一部分带教教师不愿意为学生提供实习机会，以免给患者增加痛苦，引起纠纷和投诉，影响自己的声誉，给医院、科室和个人带来麻烦。

3.实习与就业、考研的矛盾 目前五年制本科医学院校都是第5学年进行临床实习，这恰好是就业及考研的关键阶段。随着医学院校的扩招，就业形势越来越严峻，越来越多的应届毕业生选择报考研究生。而我国目前研究生入学考试恰好安排在每年的春节前半个月左右，这就造成考研的同学一进入临床实习，正是准备研究生入学考试的关键阶段。这部分学生有的是边实习边准备考研，一心二用，主要准备考研，实习敷衍了事；更有甚者，完全放弃实习，投入到考研复习之中，必然会影响到临床实习。另一方面，在实习期间，为毕业后找工作也是一个十分重要的问题。实习生为了找工作，四处活动，如参加用人单位的考试，参加招聘会等等，无心临床实习。考研及择业使实习秩序和实习任务受到严重冲击，临床医学专业毕业生的培养质量面临严重下降的趋势[2]。

二、改革措施

1.教会学生先做人后行医 学生们在接触临床之前，大部分时间与书本打交道，忽视了人与人的交流与沟通，进入临床后，服务对象是人，需要与各种各样

的患者及不同文化层次、不同社会背景的家长打交道，要尽可能获他们的理解、信任、支持与合作，临床见习才得以顺利进行。在见习开始阶段，教师应先教会学生先做人后行医的道理，培养学生树立善良、友好的心理和人道主义的情感，“关心病人比关心疾病本身更重要”，对患者及家长做到亲切、和蔼、同情和耐心，防范“生、冷、硬、顶”的不良态度和“粗、疏、懒、拖”的医疗工作作风。将人文关怀意识融入医患沟通中，妥善把握医医关系、医护关系、医患关系、医疗与整个社会的关系，锻炼学生社交能力，懂得做人的艰难与重要，培养学生以病人为中心的理念[3]。

2.培养学生临床多看、多思考的能力 临床医学是一门实践性很强的学科，除了要求具有扎实的理论基础，还必须具有丰富的临床实践能力，临床思维是分析、综合、比较、概括的结合，其高级阶段是临床创造性思维，是临床能力的核心。所以临床思维和临床动手能力的培养是实习的重点内容。临床工作实际是一个不断发现问题、分析問题和解决问题的过程，因此必须要求实习生积极主动并且刻苦地学习。在进行临床带教时，应该以问题为中心，运用启发式和参与式的教学方法启发学生的思维，鼓励学生在日常临床工作中勤动手、勤观察、勤思考，调动学生的积极性和主动性，激发他们的求知欲望，引导他们思考，促进其通过事物表面现象对本质进行分析研究，从而提出问题，并进行反复推敲，最终形成正确的临床思维方式。在分析问题的过程中，鼓励学生积极查阅文献、进行讨论，引导学生将临床与病理、生理、生化等基础知识进行结合，综合分析，最后由带教老师进行补充和总结学生通过这一过程，体会到临床实习的真实意义，从中明白理论联系临床实际的重要性。同时培养了学生的临床思维能力，帮助学生养成主动学习和思考的习惯。[4]

3.试行书写见习日记方式并进行打分，客观考察每个学生的见习收获。见习日记综合反映了一个学生见习过程中的素质高低，即医德、组织纪律、科学文化及专业水平等，要求书写的见习日记内容包括患者常见的诊治：每组学生全程参加本科的日常学术活动，包括晨会、教学查房、抄写检查单、见习病例讨论会、见习专题讨论及观看教学光碟等。由带教老师指定适当的初诊病患，完成病史询问及体格检查，并书写病历由带教老师修改和讲评。学生书写的见习日记交带教老师进行评价、打分，带教老师可从中发现平时无法发现的学生的见解与意见。学生的考核成绩以见习态度、见习日记和病历书写分数等综合评定。

4.改革实习考核方法，提高临床实习质量：具体实习考核方法仍由理论考试、临床技能考核及实习成绩三部分组成。理论考试以往更加严格，由学院教研室统一命题，并且由学院派老师监考，安排内科、外科、妇产科、儿科（传染科）各四轮考试，且最后一轮考试在返校后进行。每位同学必须每轮理论考试均及格，不及格者参加下一轮补考。如实习结束时仍不及格者，不予毕业。通过实行新的实习考核方法，使学校可以更加及时地发现和纠正问题，也给实习生一定的压力，督促其更加认真地实习，促进临床实习质量的提高。

参考文献

[1]杨和平，郭彦琼，王秀芬，等.注重临床实习影响因素，切实保证临床实

习质量[M]//陈化.中国医学教育研究进展.3版.北京：中国人口出版社，2003：78.

[2]薄建华.临床实习存在的问题及改革措施.包头医学院学报，2008，24（3）：317

[3]潘红飞，李强.儿科临床见习教学存在的问题及改革措施.右江医学，2008，36（3）：357

[4]黄永洪.医学生临床实习带教体会.包头医学院学报，2010，26（3）：121-122.

通讯作者：张向阳，教授，主任医师。