建筑工程高大模板支撑体系安全验收表

施工单位 工程名称 建设单位 监理单位 现场高大模板 □模板支撑高度超过8m； □搭设跨度超过18m； 支撑系统 □施工总荷载大于15kN/㎡；□集中线荷载大于20kN/m； 验收部位 序号 项目 验收要求 验收日期 验收结果 高大模板施工方案经过专家论证，施工过程能1 方案的执行 严格按方案执行 2 3 基础 底座 基土坚实，并有排水措施 钢管立柱底部设置垫木和底座，距离地面200mm处设置扫地杆，垫板厚度不小于50MM 钢管、扣件有产品合格证、生产许可证、质量4 钢管、扣件 合格检测证明；进场的钢管、扣件按批次检测，并有检测合格报告书 立柱间距符合方案设计要求,立柱接长无搭接，相邻两立柱的对接接头不在同步内，接头5 立柱 沿竖向错开的距离大于500MM，各接头中心距主节点小于1/3步距 扫地杆与顶部水平拉杆之间的间距，在满足模板设计所确定的水平拉杆步距要求条件下，进行平均分配确定步距后，在每一步距处纵横向各设一道水平拉杆；当层高在8-20M时，在最6 水平拉杆 顶步距两水平拉杆之间应加设一道水平拉杆；当层高大于20M时，在最顶两步距水平拉杆中间应分别增加一道水平拉杆；水平拉杆端部与四周建筑物顶牢 7 可调支托 螺杆伸出钢管顶部不大于200MM,螺杆外径与立柱钢管内径的间隙不大于3MM 8 满堂和共享空间模板支架立柱，在外侧周圈应设置由下至上的竖向连续式剪刀撑，中间在纵横向应每隔10M左右设置由下至上的竖向连续式剪刀撑，并在剪刀撑的顶部、扫地杆处设置水平剪刀撑；当建筑层高在20M时，应在纵剪刀撑 横向相邻的两竖向连续式剪刀撑之间增加之子斜撑，当建筑物层高超过20M时，将之字斜撑设为连续式剪刀撑；剪刀撑搭接长度大于500MM，采用2个旋转扣件，扣件至杆端距离大于100MM 施工荷载 模板上施工荷载不超过设计计算要求,模板上堆料及设备合理分散 9 序号

10 项目 验收要求 验收结果 有可靠立足点,2m以上有操作台,区域内临作业环境 边、洞口有防护措施,交叉作业有隔离防护措施,如外界有高压线，有相关的屏蔽防护措施 其他要求 方案中提到的重点、难点以及新工艺等 11 验收结论： 验收结果与结论由项目技术负责人填写 年 月 日 总包单位 分包单位 验收人员项目技术负责人、安全负责人、质检负责人、生分包技术负责人、安全负责人、质检负责人、现签名 产经理、项目安全员、质检员、主管工长 场负责人、搭设班组长 监理单位意见： 专业监理工程师： 年 月 日