临床输血前评估及输血后效果评价表

临床输血前评估及输血后效果评价表

姓名 性别 □男/□女 年龄 岁 科室 床号 住院号 输血前（术前）评估 病历摘要： 输血前相关检查： WBC ×109 /L RBC ×1012 /L

Hb g/L HCT % PLT ×109/L Fib g/L PT sec APTT sec 输血史: □有/□无 病毒筛查: □有/□无 抗体筛查: □有/□无 准备手术: □是/□否 输血知情同意书签字: □是/□否 ABO血型: □A □B □O □AB RH(D): □+ □- 用血审批: □是/□否 交叉配合: □是/□否 申请量: 红细胞 U 血浆 ml 血小板 治疗量 其他 备注： 医师签字： 上级医师审核签字： 年 月 日 输血过程及输血后效果评价 实际用血量: 红细胞 U 血浆 ml 血小板 治疗量 其他 输注开始时间： 年 月 日 时 分 结束时间： 年 月 日 时 分 输血方式：□自体/□异体（库血） 输血途径：□动脉/□静脉 手术情况： 输血前用药： 用药目的： 输血过程病情变化： 采取措施： 输血反应： 采取措施： 输血后相关检查： WBC ×109 /L RBC ×1012 /L

Hb g/L HCT % PLT ×109/L Fib g/L PT sec APTT sec .1

2008高中新课程标准

输血效果：□满意/□欠佳/□无效 备注： 医师签字： 上级医师审核签字： 年 月 日

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