西北ｔｔ学教（ｈｔｔｐ：／／ｘｂｙｘ．ｃｂｐｔ．ｃｎｋｉ．ｎｅｔ）２０１３年２月第２１卷第１期Ｎ（）Ｋｒ｝｛ ＾／Ⅱ ＥＤＵ．Ｆｅｂ．２０１３ ＶＯ】．２１ ＮＱ １ 消化内科临床见习、实习教学中存在的困难与对策 高 峻，李兆申 （第二军医大学长海医院消化内科，上海２００４３３） 摘要：总结消化内科当前临床见．－－ｊ、实．－－ｊ教学中存在的困难，并对其进行分析，为解决上述问题，教学主 管部门、带教教员和见．－ｊ、实＞－ｊ学员需要共同努力，以提高消化内科临床见．－ｊ、实．－－－ｊ教学的质量，为培养 高质量医学本科生提供指导。 关键词：见习；实习；问题；对策 中图分类号：Ｇ６４２．４４ 文献标识码：Ａ 文章编号：１００＆２７６９（２０１３）０１—０１８８一Ｏ３ Ｐｒｏｂｌｅｍｓ ａｎｄ Ｓｏｌｕｔｉｏｎｓ ｏｆ Ｐｒｏｂａｔｉｏｎ ａｎｄ Ｉｎｔｅｒｎ Ｐｒａｃｔｉｃｅ ｉｎ Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ ｏｆ Ｇａｓｔｒ０ｅｎｔｅｒＯｌ０ｇｙ ＧＡＯ Ｊｕｎ，ＬＩ Ｚｈａｏ ｓｈｅｎ （Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ ｏｆ Ｇａｓｔｒｏｅｎｔｅｒｏｌｏｇｙ，Ｃｈａｎｇｈａｉ Ｈｏｓｐｉｔａｌ ｏｆ Ｓｅｃｏｎｄ Ｍｉｌｉｔａｒｙ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｓｈａｎｇｈａｉ ２００４３３，Ｃｈｉｎａ） Ａｂｓｔｒａｃｔ：Ｔｈｉｓ ｐｒｅｓｅｎｔ ｓｔｕｄｙ ｓｕｍｍａｒｉｚｅｓ ｔｈｅ ｐｒｏｂｌｅｍｓ ｉｎ ｐｒｏｂａｔｉｏｎａｒｙ ａｎｄ ｉｎｔｅｒｎ ｐｒａｃｎ’ｃｅ ｉｎ ｔｈｅ ｔｒａｉｎ ｉｎｇ ｏｆ ｍｅｄｉｃａｌ ｄｏｃｔｏｒｓ ｉｎ Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ ｏｆ Ｇａｓｔｒｏｅｎｔｅｒｏｌｏｇｙ ａｎｄ ｐｒｏｖｉｄｅｓ ｏｕｒ ｓｏｌｕｔｉｏｎｓ ｔｏ ｓｏｌｖｅ ｔｈｅｓｅ ｐｒｏｂｌｅｍｓ，ａｎｄ ｔｈｅ ａｉｍ ｏｆ ｔｈｉｓ ｐａｐｅｒ ｉｓ ｔｏ ｉｍｐｒｏｖｅ ｔｈｅ ｑｕａｌｉｔｙ ｏｆ ｐｒｏｂａｔｉｏｎａｒｙ ａｎｄ ｉｎｔｅｒｎ ｐｒａｃｔｉｃｅ ｉｎ Ｄｅ— ｐａｒｔｍｅｎｔ ｏｆ Ｇａｓｔｒｏｅｎｔｅｒｏｌｏｇｙ． Ｋｅｙ Ｗｏｒｄｓ：ｐｒｏｂａｔｉｏｎ；ｉｎｔｅｒｎ；ｐｒｏｂｌｅｍｓ；ｓｏｌｕｔｉｏｎｓ 临床见习和实习，是教学过程中的重要组成部分， 主要是教员通过对典型病例的症状、体征进行讲解，加 非常重要的一个科室，在消化内科的临床见习和实习， 对医学生形成正确的内科临床思维、掌握消化疾病的 深课堂理论知识的理解和掌握，弥补单纯理论教学的 不足。同时使学生树立良好的医德医风，初步学习和 培养正确的临床思维，提高分析问题、解决问题的能 力。让学生熟悉各种常见病、多发病的诊疗方案，以及 了解危重疑难杂症的基本诊疗原则，从而为实现由医 诊疗方案十分关键。 目前，我国社会环境和医疗环境正在不断变化，导 致临床教学的外部环境及内部环境也同时产生变化， 消化科教员在教学时和学员在消化科见习、实习时出 现了许多以前很少发生的问题，影响了见习、实习教学 的质量。 １消化内科临床见习、实习教学中存在的困难 １．１ 患者存在抵触情绪 目前我国的医疗改革正在进行中，医疗模式也在 学生向医生的转化打下良好的基础。同时，医学生进 入病房，亲自接触患者，问病史查体、阅读临床化验单 及影像学检查报告，学习常见病的诊疗策略，对常见临 床疾病的发病机制、诊断和治疗等方面产生全方位的 感性认识。因此临床见习和实习是学员从课堂走向病 房、进而向医生转变的重要阶段。消化内科是内科中 转变过程中，各种医疗法律、法规在不断完善，这些法 律、法规大多强调保护患者的合法权益，但是很少有医 疗法律、法规专门保护医务工作者，而实习生、见习生 的权益保护更无从谈起。因此患者的维权意识和保护 收稿日期：２０１２—１０—２９ 作者简介：高峻（１９７５一），男（汉族），江苏常州人，主治 意识过度增强，而且消化科中慢性病患者较多，由于长 期患病，思想、情绪上大多比较压抑，不愿意将自己的 病情与学员进行交流；另外，消化科的操作，如腹穿、胸 穿、骨穿、留置胃管等较多见，由于担心出现并发症或 医师，医学博士，从事消化疾病的诊疗。 通讯作者：李兆申（１９５６一），男（汉族），河北宁晋人，教授， 博士生导师。 西北医学教（ｈｔｔｐ：／／ｘｂｙ￣ｃｂｐｔ． ．ｎｅｔ）２０１３年２月第２１卷第１期ＮＯＲＴＨＷＥＳＴ ＭＥＤ．ＥＤＵ．Ｆｅｂ．２０１３ ＶｏＬ ２１ Ｎｏ．１ 者操作失败，患者也不愿意让没有临床经验的学员进 行操作。在当今的临床实践中，只有获得患者的知情 同意后医生才能进行带教和操作等教学活动［１］。因此 如果患者对教学工作心存抵触，不愿意配合，学员就无 法顺利完成问病史、体格检查等实践操作。另外，过去 医患关系相对单纯，实习医生数量较少，动手机会较 多，在临床带教教师的指导下很快就进入了角色，许多 实习医生到结束实习的时候对一些简单的外科手术和 内科操作都可以独立完成。但现在一些不负责任的媒 体为提高点击率、强化影响，对一些医疗事故、医患纠 纷大肆渲染，有时甚至扭曲事实真相，从而导致医患之 间不信任、对立情绪加重。为了保护学生，避免医患矛 盾，上级医师也不愿意放手让学员独立动手实践。 １．２学生心存杂念 临床见习、实习与基础理论课学习差别很大，更强 调实践操作。而部分学员还没有从高中阶段及大学理 论课阶段的灌输式学习方法中脱离出来，重理论轻实 践，特别是消化科常常会收治一些危重患者，如消化道 出血、重症急性胰腺炎，部分学员学习不主动，教员让 做什么就做什么，除此以外什么都不管；将自己置于被 动地位。消化科的操作很多，部分学员担心操作不熟 练被上级医Ｎ￣ＪＵ ｌ斥，而畏惧疾病和操作。消化科病人 常常需要观察患者大小便情况，部分学员怕脏怕累，不 愿深入病房，而只是很肤浅的跟在教员后面学习，没有 做到全心投入。另一方面，现在随着我国高等教育的 规模扩张，大学本科招生人数逐年增加，虽然这让更多 的高中生进入大学接受高等教育，但是扩招并不是提 高人才素质、缓解就业压力的最佳方法。本科生扩招 之后，我国一跃成为世界上高等教育规模最大的国家。 但是大学生就业难问题开始出现，高等教育走上了粗 放型发展的路子。医学本科生也不能例外，由于见习 和实习在本科五年教育的最后阶段，正好面临考研、找 工作这些重要的人生选择，虽然实习医生非常愿意在 医疗水平高、教学经验足的医院实习，可是在严峻的就 业形势下，很多医学生不得不走上考研这座独木桥，如 果医院不能在他们需要为了考研而牺牲实习的时候给 予自由的空间，很多人会选择宁愿牺牲实习也要全力 准备考研。而且由于现在医患关系不如以前，医学生 到了医院后一门心思考研、找工作，很难保证实习质 量。 １．３教员积极性不高 由于见习、实习都是在医科大学的附属教学医院 中进行，负责带教的教员大多数为在临床一线工作的 中、青年主治医师或高年资住院医师，一般情况下带教 学员的数量有限，每名教员大多数带教１—２名学员。 而消化科临床医生日常的工作已经非常繁忙，医科大 学的附属教学医院的临床医生一般都处于超负荷工作 状态，不仅要处理常规临床工作，如管理病房、出门诊、 进行内镜操作；还要承担科研任务，撰写科研论文，申 请科研基金；而参与带教工作进行操作示范、病历讲解 与修改等又需要花费很多时间和精力，却很难有回报， 有时甚至会出现辛苦带教一学期不如发表一篇论文的 尴尬情况。另外，在大多数情况下，学员在每个科室实 习、见习的时间都比较短，多数不到一个月，带教教员 和学员之间也难产生浓厚的师生情谊。最后，目前对 临床医生晋升的考评制度更多是考察医生的临床工作 量、撰写的医学论文数量、申请的科研基金数量，而对 教学情况缺乏考核指标，因此带教医生不易做到在临 床教学工作中尽职尽责。许多带教医生认为只要医学 生的见习、实习不给正常的临床工作增加负担就万事 大吉了。所以，对于这种需要用心准备、耗时费力却不 容易得到肯定的工作，被安排负责教学工作的临床医 生很难做到十分积极、全心投入。 ２对策 ２．１教学主管部门要切实负责抓制度和落实 教学主管部门要意识到医学生的见习和实习对医 学本科生的培养具有极其重要和深远的意义，要从服 务国家经济社会发展，满足人民群众就医需求的高度， 培养一批高质量的医学本科生，要进一步加强医学生 实习、见习培养规划，采取切实有效的措施，使医学生 的培养工作收到实效。教学主管部门应该强化临床见 习、实习教学的基本环节，比如问病史、查体、书写大病 历；完成复查、胸穿、骨穿基本操作等；严抓Ｉ临床基本功 的培养是医学本科生教学固本强基的重要举措，也是 保持和提高教学质量的必由之路。教学主管部门应该 加大对临床基本功的考核力度，并将考核落实情况纳 入各教学单位年度教学管理的考核点。同时，可以采 取多种教学监督举措，组织各附属医院之间进行教学 交流与观摩，以从多方面促进教学质量的提高。 教学主管部门要不断完善教学管理队伍的建设。 近年来，随着我国大多数教学医院管理干部队伍的年 轻化，年轻人的比例越来越高，学历层次逐渐提高，专 业性越来越强。因此教学主管部门要将创新的理念贯 穿于工作始终，要以科学发展观为指引，巩固建设成 果、深化教学改革、提高教学质量、培养创新人才，形成 科学规范的教学管理制度与措施，坚持以人为本，不断 优化人才培养方案，加强教学条件建设。 教学主管部门要着重关心临床教学一线人员，因 为他们责任重大，工作好坏直接关系医学生的学习效 果，教学主管部门应该高度重视教学队伍建设，对负责 ・ １Ｒ９・ 西北医学教育（ｈｔｔｐ：／／ｘｂｙ￣ｃｂｐｔ．ｃｎｋｉ．ｎｅｔ）２０１３年２月第２１卷第１期ＮＯＲＴＨＷ￣Ｔ ＩＶＩＥＤ．ＥＤＵ．Ｆｅｂ．２０１３ ｖＯ１．２１ Ｎ（］．１ 教学的临床医师的工作要进一步加强支持，对教员的 和工作作风。对学员要细致耐心、对病人态度和蔼；对 病情分析要有理有据；临床操作时手法要准确。教员 诉求要给予足够的关 ｌｆ，、重视；尤其是对教员比较关心 的职称晋升、奖励等要适当倾斜；要鼓励教员，充分肯 要具有丰富的教学经验和专业知识，作为教员首先要 具备良好的与病人沟通的技巧，提前选好病人，熟悉病 人的病情，并提前与患者进行沟通见习、实习的事宜； 带领学生进行病史的正确采集、熟练的体格检查，并结 定教员在临床见习、实习工作中的重要作用，同时也让 他们充分意识到自身所担负工作的重要性，树立起强 烈的责任感和服务意识，在岗位上尽心尽责。 ２．２学员要合理安排时间、作实习的主人翁 合临床病情，给学员分析影像学检查和实验室辅助检 查结果的意义，最后综合分析病人的诊断及治疗方案。 带教教员对学习的内容要用准确的医学专业术语讲清 楚；对患者的症状、体征、病情变化，要先从理论上讲清 楚，再结合具体情况进行规范的查体，边讲边操作。作 为带教教师一方面要传授知识，另一方面更要传医德。 要鼓励学生多看、多想、多问，通过临床见习、实习来弥 补课堂内容的不足。 此外，带教教员还应该和教学主管部门建立有效 部分学员抱着放弃实习，直接考研的态度，从进入 医院后就开始脱离本职工作，把所有时间和精力投入 到考研的复习准备中，这种情况其实并不科学，因为医 学是一门经验科学，医学知识的学习中，感性认识起很 重要的作用，因此医学类本科生比普通理工类本科生 要多出一年时间实习，就是为了增加医学生的临床经 验。很多荒废掉实习阶段的本科生等到了临床上才发 现，虽然大学本科阶段的基础医学、临床医学课程都已 学过，但是课本上的理论知识和临床实践之间还有相 当的距离，很多临床知识不亲身经历是很难牢记的，而 有些带教教员对临床知识的总结会对学员起到醍醐灌 顶的作用，结果相当多的时候要重新学习本该在见习、 实习阶段就已经学会的内容。所以，完全放弃实习准 备考研是不可取的。 学员应该主动积极的投入到临床见习、实习中，经 的协作管理机制，一是医院由各科室教学助理和带教 教师对学员进行常规管理，及时处理学员学习和生活 中出现的困难。教务科对见习、实习全过程实行统一 管理，出科有正规考试，考核理论知识和实践操作技 能，有教员的客观评语，实习结束时医院给出考评结 果，返校后再进行毕业综合考试，确保实习质量。二是 在见习、实习中实行组长负责制，定期召开讨论会，向 教员汇报见习、实习情况。三是教务科应组织机关领 导、教学督导组成员定期到实习点进行抽查，做到与医 院常联系、多通气，主动听取带教教师的意见，对见习 和实习的状况、效果进行了解和反馈，结合平时对学生 的了解，有针对性地进行管理。 综上所述，如今的消化科临床见习和实习与以前 常反思自己的收获和不足，促进自己不断地搞好下一 步学习；学员应认真积累临床经验；培养勤于思考的习 惯，提高临床观察和分析能力。临床实习是一名医学 本科生成长为一名优秀医生的必经之路，也是理论与 实践相结合的过程。要意识到医生在掌握治病救人的 高超医疗技术的同时，还需具备爱岗敬业，廉洁奉献， 全心全意为人民服务的品格，发扬救死扶伤的人道主 义精神，这样才能更好地为国家的医疗卫生事业作贡 献。因此在实习期间，学员应该按照医院各项规章制 度和严格临床操作要求，在内科、外科、专科每个科室 带教教师的指导下，认真细心地做好各项工作，对各种 常见病、多发病的诊断、鉴别诊断和治疗进行系统的学 比有了很大变化，管理部门、带教教员、学员＝＝三方面都 要发挥自己的主观能动性，相互协作，共同努力，一起 克服困难与障碍，切实提高消化科临床见习和实习的 质量。 参考文献： 习，并熟练地掌握临床常用诊疗技能，培养独立思考和 工作的能力。特别是消化科有很多的内科操作，学员 应该主动参与这些操作的准备，在操作前复习操作要 领，操作时给带教当好助手，操作后及时总结［２］；当经 验积累到一定程度时，在教员的指导和监督下独立进 ［１］Ｋａｔａｒｉｎａ Ｗｅｓｔｂｅｒｇ，Ｎｉｅｌｓ Ｌｙｎｏｅ，Ａｎｎ Ｌａｌｏｓ，ｅｔ ａ１．Ｇｅｔｔｉｎｇ ｉｎｆｏｒｍｅｄ ｃｏｎｓｅｎｔ ｆｒｏｍ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｔｏ ｔａｋｅ ｐａｒｔ ｉｎ ｔｈｅ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｔｒａｉｎｉｎｇ ｏｆ ｓｔｕｄｅｎｔｓ ＥＪ］．ＢＭＪ，２００１，３２３：４８８． ［２］Ｈｅｉｄｉ Ｌｅｍｐｐ，Ｃｌｉｖｅ Ｓｅａｌｅ．Ｔｈｅ ｈｉｄｄｅｎ ｃｕｒｒｉｃｕｌｕｍ ｉｎ ｕｎｄｅｒ～ ｇｒａｄｕａｔｅ ｍｅｄｉｃａｌ ｅｄｕｃａｔｉｏｎ：ｑｕａｌｉｔａｔｉｖｅ ｓｔｕｄｙ ｏｆ ｍｅｄｉｃａｌ 行操作。 ２．３教员要认真准备、全心投入 ｓｔｕｄｅｎｔｓ’ｐｅｒｃｅｐｔｉｏｎｓ ｏｆ ｔｅａｃｈｉｎｇ［Ｊ］．ＢＭＪ，２００４，３２９：７７０ —７７３． 带教教员要有良好的医德医风、严谨的工作态度 欢迎使用《西北医学教育》投稿系统投稿，网址：ｈｔｔｐ：／／ｘｂｙｘ．ｃｂｐｔ．ｃｎｋｉ．ｎｅｔ ・ １９Ｏ－