甲方(肇事方)：____________，性别____，民族____，出生年月________，住址________________，身份证号码________________，联系电话：____________________。
乙方(受害方)：____________，性别____，民族____，出生年月________，住址________________，身份证号码________________，联系电话：____________________。
丙方(见证人)：________________。
____年____月____日____点在____________________，甲方因________________，致使乙方________________，后在________医院治疗，经治疗医院同意，乙方于________年____月____日痊愈出院，乙方的住院费用已经由甲方结算完毕。现甲、乙双方根据《交通事故认定书》责任划分和各自过错程度，经双方充分协商，自愿达成如下协议：
一、甲方一次性支付医疗费及各种人身损害赔偿费用人民币________元(大写：____________元整)给乙方，此费用包括了乙方出院后的医药费、检查费、营养费、护理费、误工费等与此事故相关的一切费用。
二、本协议双方签订后，在____________的主持见证下，甲方将该费用交付乙方，并由乙方签署“现已收到人民币____________”字样，乙方保证不再追究甲方的任何责任(包括民事、刑事等)，也不再采取其他等行为。
三、乙方需无偿配合甲方进行保险理赔等工作，及时提供保险理赔等相关证据和手续。
四、甲、乙方保证在此协议签字后，双方不得反悔，甲、乙双方的所有权利义务已处理完毕，互不追究法律责任，本协议签订后，任何一方不得向另一方提出其他任何请求。如有反悔应向对方支付违约金________元(大写：________元整)。
五、甲、乙双方确认，本协议的达成没有受到胁迫、重大误解等因素的影响，不存在对法律法规、司法解释等相关规定的误解，是在完全平等协商的基础上达成的。
六、见证方保证本协议给付的赔偿金能够到达真正的权利人。
七、本协议经三方签字生效，一式三份，三方各执一份，自签字之日起生效。
甲方(签字)：________ 乙方(签字)：________
____年____月____日 ____年____月____日
丙方(见证方)：：________ ____年____月____日
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