输血状态：□急诊 □常态 □大量 XXXX 医院临床输血申请单 预定输血日期： 年 月 日； 受血者姓名： 性别：□男 □女； 民族： ； 年龄： ； 科别： 病案号： 病区： ； 床号： 临床诊断： 输血目的：□提高血色素； □补充凝血因子； □提高携氧能力； □ 其他 既往输血史：□有□无 妊娠史 孕 产 预定输血品种：□全血 u ； □红细胞 u ； □血浆 ml； □冷沉淀 u; □血小板 u； □其他 ml； 受血者ABO血型 ； Rh(D)血型 ； 血红蛋白 g/L HCT ; 血小板 ; ALT U/L; HBsAg ; Anti-HCV ; Anti-HIV1/2 ; 梅毒 申请医师签字： 上级医生或科主任审核签字： 申请日期： 年 月 日 时 分 （备注）请医师逐项认真准确填写，请于输血前送输血科/血库备血。 接受标本时间: 年 月 日 时 分 采血者： ；送检者： ；接收者： 患者采血条码粘贴处： 备注：此表由医师填写，输血科（血库）保存。