模板安装工程检验批质量验收记录

GB50204-2002

（Ⅰ）

010601□□

020101□□ 单位（子单位）工程名称 分部（子分部）工程名称 施工单位 施工执行标准名称及编号 **综合教学楼 验收部位 项目经理 地基与基础 福建省八方建筑工程有限公司 承台、地梁 林振金 监理(建设)单位验收记录 《混凝土结构工程施工质量验收规范》（GB50204-2002） 施工单位检查评定记录 第4.2.1条 第4.2.2条 第4.2.3条 第4.2.4条 第4.2.5条 3mm 3mm 5mm +10,0mm 2mm +10,0mm 10mm +10,0mm 5mm ±5mm ±10mm +4,-5mm 6mm 8mm 2mm 5mm / / 5 11 / / / / 3 -5 -8 +2 / / / / / / 4 8 / / / / 3 +3 +7 +4 / / / / / / 4 9 / / / / 5 -4 12 -3 / / / / / / 2 5 / / / / 3 +3 +9 -4 / / / / 符合要求 符合要求 符合要求 符合要求 符合要求 / / 3 7 / / / / 2 -3 -8 -3 / / / / / / 4 6 / / / / 3 -3 +5 +3 / / / / / / 6 6 / / / / 3 -5 -9 +3 / / / / / / 4 8 / / / / 2 +3 -7 +2 / / / / / / 2 9 / / / / 3 +6 +6 -4 / / / / / / 3 6 / / / / 3 +4 -6 -3 / / / / 施工质量验收规范的规定 主控项目 1 2 1 2 3 模板支撑、立柱位置和垫板 避免隔离剂沾污 模板安装的一般要求 用作模板的地坪、胎模质量 模板起拱高度 预埋钢板中心线位置 预埋管、预留孔中心线位置 预埋 件、 预留 孔洞 允许 偏差 插筋 预埋螺栓 预留洞 中心线位置 外露长度 中心线位置 外露长度 中心线位置 尺寸 一 4 般 项 目 轴线位置 底模上表面标高 模板 安装允许 偏差 截面内部 尺寸 层高 垂直度 基础 柱、墙、梁 不大于5m 大于5m 5 相邻两板表面高低差 表面平整度 专业工长（施工员） 施工班组长 施工单位检查评定结果 主控项目全部合格、一般项目符合设计及现行施工规范要求。 项目专业质量检查员： 年 月 日 专业监理工程师： (建设单位项目专业技术负责人) 年 月 日 监理(建设)单位验收结论