中国实用神经疾病杂志２０１０年２月第１３卷第３期 Ｃｈｉｎｅｓｅ Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｐｒａｃｔｉｃａｌ Ｎｅｒｖｏｕｓ Ｄｉｓｅａｓｅｓ Ｆｅｂ．２０１０，Ｖｏ１．１３ Ｎｏ．３ ・・３３・ 脑梗死专题研究・ 动脉溶栓治疗急性脑梗死４４例临床分析 赵鹏 张希中 崔红凯 卫辉４５３１００ 对４４例急性脑梗死患者进行动脉溶栓治疗。对比 新乡医学院第一附属医院介入科【摘要】 目的分析动脉溶栓治疗急性脑梗死的疗效及预后。方法患者治疗前后血管再通情况、临床症状的改变及预后。结果４４例患者动脉溶栓治疗中３６例开通良好，再通率为８１．８ ，其 中３４例临床症状症状消失或好转（７７．３Ｖｏｏ）。术后３０ ｄ死亡１例（２．３％），死于脑出血；６个月随访３９例，再梗死２例 （４．５Ｏ），死亡１例（２．３ ），死于大面积脑梗死。结论动脉溶栓治疗急性脑梗死可再通闭塞的血管，重建血流，从而挽救缺 血半暗带，明显改善患者的功能预后，是治疗急性脑梗死安全有效的方法。 【关键词】动脉溶栓；急性脑梗死 【中图分类号】Ｒ７４３．３３ 【文献标识码】Ｂ 【文章编号】１６７３—５１１０（２０１０）０３—００３３—０２ 差。４４例患者术后３４例临床症状消失或好转（７７．３） ，术 急性脑梗死是较常见的缺血性脑血管疾病，严重威胁 人们生命和生活质量，动脉溶栓治疗有药物或其他治疗不可 替代的优势。近年来动脉溶栓治疗急性脑梗死以其微创、安 全、手术简单、恢复快、效果好等特点，得到较快发展，展现出 后３０ ｄ死亡１例（２．３％），死于脑出血；６个月随访３９例，再 梗死２例（４．５Ｏ），死亡１例（２．３ ），死于大面积脑梗死。 ３讨论 良好前景。我科从２００８—０４～２００９—０６应用动脉溶栓治疗急 性脑梗死４４例取得满意效果，报道如下。 １材料与方法 脑动脉闭塞后其供血中心部分缺血严重，梗死将在６Ｏ ｍｉｎ内形成，而周边部分通过侧支循环得到一定的血供，虽 然其生理活动消失，但尚能维持自身的离子平衡，一旦血供 从２００８－０４～２００９—０６，我科治疗急性脑梗 改善可恢复正常，这就是Ａｓｔｒｕｐ提出的缺血半暗带。半暗 带能存在一定时间，这为临床脑梗死的治疗提供了一个时间 窗。脑缺血后阻塞血管的再通，脑组织血流灌注恢复，一直 １．１一般资料死患者４４例，男３ｌ例，女１３例，年龄３８～８５岁，中位年龄 ７３岁。人院后首先经询问病史及体格检查，初步诊断为急性 脑梗死，行ＣＴ检查排除脑出血及蛛网膜下腔出血，Ｄｗ１显 是神经病学医师治疗缺血性脑卒中所追求的目标。虽然在 急性脑梗死中可发生一定比率阻塞血管的自发性再通，但大 多数自发性再通发生太迟，以至对预后不能产生有益影响。 因此，在发病早期给予药物干预，赶在缺血脑组织损伤可逆 期予以阻塞血管的再通，恢复灌注。溶栓治疗急性缺血性脑 示高信号并与临床相符，确定诊断。 １．２ 方法 对４４例急性脑梗死患者进行动脉溶栓治疗，所 有患者手术均在局麻下进行。在ＤｓＡ监视下，经股动脉穿 刺，引入６Ｆ血管鞘。通过血管鞘或经鞘引入的导管行全脑 血管造影，如发现与症状相符合的闭塞血管则将微导管留置 于闭塞部位近端的血管内灌注尿激酶。ＤＳＡ结果则分为可 卒中可再通闭塞的血管，重建血流，从而挽救缺血半暗带，被 认为是最有效的脑卒中治疗方法。有资料显示：治疗组溶栓 后２ ｈ有５８ 的患者再通，安慰剂组患者应用选择性微导管 在闭塞血管处滴注生理盐水仅１４ 的患者再通口］。近年来 研究显示局部动脉内溶栓的再通率为６４ （４０ ～ １００ ）口］，我院４４例颈内动脉系统脑梗死患者接受动脉溶 以见到确切的血管闭塞、与症状相关血管狭窄及未见到血管 闭塞３种情况。而对于ＤＳＡ未见到血管闭塞患者则按照临 床表现进行血管定位并行溶栓治疗。动脉溶栓的药物均为 尿激酶，药物用量则依不同患者的情形单独确定，治疗终点 则以闭塞血管再通、部分再通或者达到最大用量（１２０万ｕ）， 如果血管未再通则按照患者病史所提示的出血风险决定用 量。所有动脉溶栓治疗后患者均接受抗血小板、抗凝及扩充 血容量等治疗。术后发生脑出血的患者经ＣＴ确定后按需 要行开颅清除血肿治疗。 ２ 结果 栓治疗，再通率为８１．８ 。动脉溶栓再通率差异较大的原因 可能与入选患者基本情况、闭塞部位、溶栓抗凝药物种类及 剂量、治疗时间不同有关，但可以显示脑动脉闭塞血管再通 关键在于局部干预治疗。局部动脉内溶栓能将高浓度的药 物直接注入血栓，在再通闭塞血管方面可能较静脉溶栓更有 效，因为静脉溶栓中溶栓药物很少到达血流缓慢的靶血管， 影响治疗效果。另外，还可有效的控制溶栓药物剂量，因为 在溶栓过程中随时造影观察，并根据情况调整导管位置和溶 ４４例颈内动脉系统脑梗死患者接受动脉溶栓治疗，微导 管均到位满意，手术成功率为１００ 。溶栓术后即刻血管造 影显示，颈内动脉主干阻塞６例患者中的４例，大脑中动脉 阻塞２７例中的２１例与大脑前动脉阻塞１１例均血管再通良 好，再通率为８１．８Ｏ（３６／４４）；１例豆纹动脉阻塞血管再通 栓药物剂量，使其一直保持位于病变血管血栓近端或血栓 内，保证局部药物的高浓度，一旦血管再通即停止用药，避免 盲目过度灌注溶栓药物，从而减少了药物不良反应的发生。 动脉内局部药物灌注与机械疏通相结合，不仅加快血管 ・３４・ 中国实用神经疾病杂志２０１０年２月第１３卷第３期Ｃｈｉｎｅｓｅ Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｐｒａｃｔｉｃａｌ Ｎｅｒｖｏｕｓ Ｄｉｓｅａｓｅｓ Ｆｅｂ．２０１０，Ｖｏ１．１３ Ｎｏ．３ 再通，提高再通率，明显改善神经功能，且可减少动脉溶栓药 个较难预防的问题。文献资料表明复发性脑梗死的发生常 物的剂量。因为机械疏通后可更有利于药物与血栓充分接 常是多种危险因素综合作用的结果，其中尤以高血压、吸烟、 触，微导丝、微导管与血栓的接触可以作为一种机械作用，疏 高脂血症、糖尿病和ＴＩＡ史比较重要。脑梗死病人一旦再 通血栓，使药物与血栓的接触面增加，另外，机械疏通作用可 次梗死，其痊愈率将下降５Ｏ 以上，而病死率增加约６倍，使 以加快建立闭塞段的前向血流，有利于血管的快速再通。这 预后明显恶化［６］。本文再梗死２例（４．５ ），死亡２例 使脑缺血时间缩短，闭塞区域残留脑血流将大于神经细胞及 （４．５ ），死于大面积脑梗死。因此，积极预防，治疗有关的 血管内皮细胞生存所需水平。明显改善患者预后，这在动静 危险因素，特别是上述几种因素将有利于降低脑梗死的复 脉溶栓中都已得到证实。本组患者动脉灌注和机械疏通相 发，改善病人的预后。 结合溶栓后，ＤＳＡ所示闭塞血管均有效快速再通，其血管再 总之，本组病例治疗观察证实动脉溶栓治疗急性脑梗死 通良好比例达到３６／４４（８１．８ ），也证实了这一点。美国心 安全有效。因此，我们认为急性脑梗死尿激酶在治疗时间窗 脏学会认为局部动脉内溶栓是可以接受的治疗措施，目前已 内动脉溶栓治疗有效并相对安全，局部接触性溶栓与机械疏 有许多脑卒中诊治中心为起病６ ｈ内的急性缺血性脑卒中 通相结合可有效提高血管再通率，大大提高疗效，并减少溶 患者进行动脉溶栓。比较认同的介入溶栓治疗时间窗，前循 栓药物剂量，从而也减少了药物不良反应的发生＿７］。动脉溶 环梗死为６～８ ｈ；后循环梗死由于其预后差、病死率极高；脑 栓治疗急性脑梗死可以明显改善患者的功能预后，是治疗急 干对缺血再灌注损伤的耐受性强，可放宽至１２ ｈ，甚至２４～ 性脑梗死安全有效的方法。 ３６ ｈ口］。然而由于个体差异，脑缺血强度、侧支循环建立的 参考文献 快慢各不相同，治疗的时间窗也不可能完全一样。有条件单 位可借助ＭＲＩ或ＳＰＥＣＴ（单光子发射式断层扫描）检查，以 Ｅｌｉ Ｇｒｅｇｏｒｙ Ｊ，Ｒａｎｄａｌｌ ＴＨ，Ａｎｔｈｏｎｙ ＪＦ，ｅｔ ａ１．Ｐｒｏｃｔ：Ａ ＰｈａｓｅⅡ 了解血流动力学改变来决定是否可以溶栓治疗。颈内动脉 Ｒａｎｄｏｍｉｚｅｄ Ｔｒｉａｌ ｏｆ ｒｅｃｏｍｂｉｎａｎｔ ｐｒｏ－Ｕｒｏｋｉｎａｄｅ ｂｙ ｄｉｒｅｃｔａｒｔｅ— 系统急性脑梗死，当患者出现严重的神经功能障碍，ＣＴ出现 ｒｉａｌ ｄｅｌｉｖｅｒｙ ｉｎ ａｃｕｔｅ ｍｉｄｄｌｅ ｃｅｒｅｂｅｒａｌ ａｒｔｅｒｙ ｓｔｒｏｋｅ ＥＪ３．Ｓｔｒｏｋｅ， 大脑中动脉高密度征（Ｍ１血管闭塞的标志），或早期皮质、灰 １９９８，２９：４—１１． 白质界限消失和脑沟变浅；ＭＲＡ或ＤＳＡ显示颈内动脉及其 ［２］Ｂｅｎｄｓｚｕｓ Ｍ，Ｕｒｂａｃｈ Ｈ，Ｒｉｅｓ Ｆ，ｅｔ ａ１．Ｏｕｔｃｏｍｅ ａｆｔｅｒ ｌｏｃａｌ ｉｎ— 主要分支或大脑中动脉Ｍ１段闭塞，预后往往极差，溶栓时 ｔｒａａｒｔｅｒｉａｌ ｆｉｂｒｉｎｏｌｙｓｉｓ ｃｏｍｐａｒｅｄ ｗｉｔｈ ｔｈｅ ｎａｔｕｒａｌ ｃｏｕｒｓｅ ｏｆ ｐａ 机应尽可能掌握在６ ｈ内，能在３ ｈ内更好。文献报道在起 ｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ａ ｄｅｎｓｅ ｍｉｄｄｌｅ ｃｅｒｅｂｒａｌ ａｒｔｅｒｙ ｏｎ ｅａｒｌｙ ＣＴ［Ｊ］． Ｎｅｕｒｏｒａ ｄｉｏｌｏｇｙ，１９９８，４０：５４—５８． 病后的６ ｈ内进行动脉溶栓，脑出血（ＩＣＨ）的发生率为 ［３］刘新峰主编．脑血管介入治疗学［Ｍ］．北京：人民卫生出版社， １０．９ ～３２ ；而在６～８ ｈ进行溶栓ＩＣＨ的发生率可达 ２００６：４—５． ５３ ］。本组病例中发生的４例脑出血溶栓时间在３ ｈ后也 ［４］Ｂｏｕｒｅｋａｓ Ｅ，Ｓｌｉｖｋａ Ａ．Ｉｎｔｒａａｒｔｅｒｉａｌ ｔｈｒｏｍｂｏｌｙｔｉｃ ｔｈｅｒａｐｙ ｗｉｔｈｉｎ 支持以上观点。动脉溶栓和静脉溶栓相同，其主要并发症为 ３ ｈｏｕｒｓ ｏｆ ｔｈｅ ｏｎｓｅｔ ｏｆ ｓｔｏｋｅ［Ｊ］．Ｎｅｕｒｏｓｕｒｇｅｒｙ，２００４，５４：３９— 症状性ＩＣＨ，文献报道ＩＣＨ发生率为１０．９ ～３２ ；发生 ４６． ＩＣＨ病死率为８３ ～８６ ［５］，本组ＩＣＨ发生率为４／４４ ［５］Ｋｉｄｗｅｌｌ ＣＳ，Ｓａｖｅｒ ＪＬ，Ｃａｒｎｅａｄｏ Ｊ，ｅｔ ａ１．Ｐｒｅｄｉｃｔｏｒｓ ｏｆ ｈｅｍｏｒ— （９．１ ）。与目前报道的动脉和静脉溶栓治疗的出血率无显 ｒｈａｇｉｃ ｔｒａｎｓｆｏｒｍａｔｉｏｎ ｉｎ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｒｅｃｅｉｖｉｎｇ ｉｎｔｒａａｒｔｅｒｉａｌ ｔｈｒｏｍ— 著差异。 ｂｏｌｙｓｉｓ［Ｊ］．Ｓｔｒｏｋｅ，２００２，３３：７１７—７２４． 分析本组ＩＣＨ病例，我们发现在临床病情明显改善后 ［６］杨朴，王升，芮浩淼．脑梗死复发的危险因素ｌ临床分析［Ｊ］．中 不能力求影像学上的完美，为单纯提高血管再通程度而过度 国实用神经疾病杂志，２００９，１２（３）：４９—５０． 溶栓，从而导致医源性脑出血的发生。因此在溶栓过程中要 ［７］孙海红，王建祯．６Ｏ例急性脑梗死动脉溶栓的疗效观察［Ｊ］． 对影像和临床综合分析并做出正确的判断。本组患者中共 中国实用神经疾病杂志，２００７，１０（９）：７４—７５． （收稿２００９—１２ １４） 有４例术后即刻头颅ＣＴ检查结果显示缺血区或蛛网膜下腔 有高密度影，而严重脑出血的只有１例。脑梗死的复发是一 依达拉奉治疗急性脑梗死５Ｏ例临床分析 孙成铭 韩文玲 李国建 河南开封市中医院脑病科开封４７５０００ 【摘要】 目的 观察依达拉奉注射液治疗急性脑梗死（ＡＣＩ）的临床有效性和安全性。方法 采用随机对照试验，选择确 诊的ＡＣＩ患者１００例，随机分为依达拉奉治疗组（５０例）及对照组（５０例）。治疗组给予依达拉奉注射液３０ ｍｇ静滴，２次／ｄ， 共１４ ｄ，同时给予血塞通０．４ ｇ静滴，阿司匹林作为基础治疗；对照组除不用依达拉奉外余均同治疗组。结果 ４周后，２组 ＮＩＨＳＳ评分均有所改善，但治疗组疗效明显优于对照组（Ｐ＜０．０５），无明显不良反应。结论依达拉奉治疗ＡＣＩ安全有效，