1）主要症状：心前区疼痛，注意疼痛的部位、性质、发生时间和持续时间、缓解方式、诱发因素及程度。
2）其它症状：注意有否心悸、气短、胸闷、头晕。
3）既往有否冠心病、心梗、介入治疗、搭桥治疗病史及相应治疗情况。
4）冠心病危险因素的询问、高血压病史及治疗情况、吸烟量及时间、糖尿病、血脂情况、家族遗传史、个人生活特点。 2.体格检查
常规体格检查：主要注意血压、心律、第1心音强弱，有否第3、第4心音及奔马律、肺内啰音。 3.辅助检查
1）入院常规实验室检查：血象、尿、便常规、血型、凝血功能、血离子、血糖、血脂、CRP、ESR、肝肾功能、心肌酶学、肌钙蛋白、肝炎病毒系列等检查。出院前应复查血常规、血糖、血脂四项、肝功能，根据病情适当增加其他的实验室检查。
2）常规心电图检查：前3天每天1次，病情有变化随时检查，心绞痛发作及缓解时，出院前1次。
3）常规动态心电图，有异常要复查。 4）必要时做运动负荷试验。
5）病情允许时，应做心脏彩超（心功能），必要时行心脏核素检查、冠状动脉CT。 6）冠状动脉造影检查
（1）病情稳定后24～48小时。
（2）病情加重可行紧急冠脉造影检查。 5.鉴别诊断
1）急性心肌梗死 2）稳定性心绞痛
3）其他疾病引起的心绞痛
4）心脏神经症：包括疼痛短暂或持续，部位变动。疼痛发生在劳累后，不是在劳累时，能耐受较重的体力活动，用硝酸甘油无效或起效慢，常伴有心悸、疲乏、爱大喘气、失眠等症状。
5）肋间神经痛
6）食道疾病引起胸痛 6.治疗原则
1）控制症状，改善心肌缺血。
2）抗栓治疗，稳定动脉粥样硬化斑块。
3）控制危险因素，防治动脉粥样硬化斑块进展。 4）改善预后，提高生活质量，降低死亡率。 （一）药物治疗：
1.抗血小板药物：①阿司匹林：300mg日一次。3天后改为100～150mg，口服；②可加用氯吡格雷：75mg日一次口服。
2.他订类药：①可定：10 mg日一次，②立普妥10-20 mg日一次，③来适可40 mg日一次，④辛伐他汀20-40mg日一次. 3.β受体阻滞剂：无禁忌症患者可应用。-受体阻滞剂必须从极小剂量开始(美托洛尔12．5mg
／d、比索洛尔1．25mg／d、卡维地洛3．125mg，2次／d)。每2—4周剂量加倍。
4.钙离子拮抗剂：以冠状动脉痉挛为主或其他药物效果不佳，或预行PCI治疗可选用。合心爽30～60mg，每日3～4次，每日50～100mg。或者合心爽静脉点滴，0.003mg/（kg²min）. 1. 5.硝酸酯类：①硝酸甘油舌下含服，每次0.5mg，心绞痛发作时舌下含化。②硝酸异山梨醇酯心绞痛急性发作时舌下含服5～10mg。预防心绞痛，口服每次5～10mg，每日3次。静滴，每小时2mg。③单硝酸异山梨酯口服，片剂：每次20mg，每日2次，必要时可增至每日3次。缓释片剂：每次60mg，每日1次。长效胶囊剂：每次50mg，每日1次，根据病情可在晨起或睡前服用。④硝酸甘油微泵注射：NS 45 ml + NG 25mg（5ml） iv泵注——0.6ml/h起, 每5分钟加0.6ml/h，达2.4ml/h仍无效时可以1.2 ml/h递增，推荐量6ml/h，最大剂量24 ml/h，静脉点滴：5% GS 250 ml +NG 25mg ivdrip ——30ml/h(相当于50μg/min)，最大120ml/h。
6.可应用肝素或低分子肝素，①肝素钙5000～７５００Ｕ，腹壁脂肪层注射，2/d，或选用低分子量肝素；必要时持续静滴肝素钠500～1000U/h，以维持凝血时间在正常对照值的2倍左右。②低分子量肝素（0.4ml，腹壁皮下注射， 2/d），
7.其他合并症及危险因素的用药
（二）血管重建治疗：根据冠状动脉造影结果选择冠脉介入治疗或冠状动脉搭桥术。 转归判断标准：
痊愈：无心绞痛发作或心绞痛发作次数减少80%以上，或经内科介入性治疗后达到以上指标。
好转：心绞痛发作次数减少50～80%。
加重：心绞痛发作次数增加或出现心力衰竭、心肌梗死等严重并发症。 死亡：临床死亡。
危重症及抢救成功的标准：
判断标准：就诊前48小时内反复发作心绞痛，静息心绞痛ST段下移＞1mm，持续时间＞20分钟。抢救成功的标准：心绞痛发作次数减少50～80%，静息心绞痛ST段下移＜1mm，持续时间＜20分钟。 二、 急性心肌梗死 诊断程序： 1.询问病史
1）主要症状：心前区疼痛，注意疼痛的部位、性质、发生和持续时间、缓解方式、诱发因素及程度。
2）发病前的先兆症状
3）其他症状：注意有否心悸、胸闷、气短、晕厥、恶心呕吐、发烧、尿量。 4）既往有否冠心病、心梗介入治疗、搭桥治疗病史及相应治疗情况。 5）冠心病的危险因素的询问同心绞痛。 2.体格检查
1）常规体格检查
2）特别注意血压、脉搏、心脏体征，心界、心率、节律、第1心音、奔马律、心尖收缩期杂音、心包摩擦音。
3）肺部水泡音、颈静脉怒张、肝大小。 3.辅助检查
1）常规实验室检查：血象、尿常规、血型、凝血功能、血离子、血糖、血脂、肝肾功能、CRP、ESR。出院前复查血常规、血糖、血脂、肝功。
2）血清心肌损伤标记物检查
①心肌酶、CK和CK-MB②肌钙蛋白③肌红蛋白
入院前3天，每日至少一次，第7天、出院前复查。如评价血管再灌注治疗应在发病后6小时开始，每4小时测定一次，达24小时而后同前。
3）心电图检查：常规12导联，可疑后壁和右室梗塞加做16导联。前3天每天至少1份，有病情变化随时做，第7天、出院前复查。如评价血管再灌注治疗应在发病后6小时开始，每4小时检查一次，达24小时后同前。 4）冠状动脉造影
①发病6小时之内，一般不超过12小时，考虑再灌注治疗，可首选。②溶栓治疗，未再通者。③溶栓再通后仍有缺血表现者。④溶栓再通后无缺血者，一周后进行。 5）出院前应检查动态心电图、心脏彩超（心功能）。
6）必要时可行心电图向量图、放射性核素检查、16层以上螺旋CT冠状动脉造影检查、漂浮右心导管进行血液动力学监测。 4.鉴别诊断 1）心绞痛 2）急性心包炎 3）急性肺动脉栓塞 4）急腹症
5）主动脉夹层分离 5.治疗原则
（一）一般治疗 1.卧床
2.吸氧：鼻塞给氧3～5L/min。 3.心电、血压监护至少3天。
4.饮食：第一天控制饮食，而后逐渐流食、半流食。 （二）药物治疗 1.建立静脉通路
10％Glucose 500ml＋NG 40mg，5～10ug/min开始，40ug/min维持，平均血压不低于80mmHg，或者硝酸甘油微泵注射：NS 45 ml + NG 25mg（5ml） iv泵注——0.6ml/h起, 每5分钟加0.6ml/h，达2.4ml/h仍无效时可以1.2 ml/h递增，推荐量6ml/h，最大剂量24 ml/h，3～4天后可改用消心痛或长效硝酸盐口服。右室梗塞，血压不稳的不用。 2.阿司匹林：0.3g/日，三日后100mg/日口服或氯吡格雷75mg每日一次口服。 3.开搏通（前壁梗塞）12.5mg Bid口服，根据病情可加量。 4.镇静、止痛：杜冷丁50-100 mg或吗啡3mg止痛。
5.通便药：适当应用，第3天未大便者可应用开塞露或50％甘油灌肠。
6.β受体阻滞剂：前壁心梗、心率快、血压高、无Q波心梗、梗塞后劳力性心绞痛，先用美多心安6.25mg或者氨酰心安：6.25mg口服，如果无血液动力学改变，氨酰心安：6.25 mgBid口服或者美多心安：12.5mgBid口服，
7.肝素或低分子肝素。见不稳定型心绞痛章 8.他汀类药物。见不稳定型心绞痛章 9.可用血小板Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂。 （三）冠脉再通疗法 1.直接PCI（首选），梗塞相关血管再通治疗，包括球囊扩张和支架术。
适应症：①心脏缺血性疼痛30分以上硝酸甘油不缓解。②发病时间＞6小时或者6～12
小时疼痛进行加重。③ECG，下壁导联2个或前胸相邻2个导联S-T↑＞0.2mv。
相对禁忌症：①其它重要器官严重病变。②急性心包炎和夹层动脉瘤。③出血性疾病。 2.次选静脉溶栓
适应症同PCI，年龄＜70岁。
禁忌症：①近期手术、外伤、活动性出血及出血体质。
②难控制的高血压≥160/110mmHg③心肺复苏后④急性心包炎和夹层动脉瘤⑤半年内有脑血管病史⑥其它严重脏器受累
药物首选：①尿激酶150万U＋100ml生理盐水半小时内静脉注入，监测再通指标，有条件可以冠造。②重组组织型纤溶酶原激活剂rt—PA 2min内先给予10mg冲击量，继以50mg／h的速率输注1h，体重超过65kg者，再以20mg／h的速率输注2h，3h总量达100mg。加速给药方案采用首剂15mg，继而30分钟内50mg，再60分钟内35mg③溶栓后静脉应用肝素，常用肝素静脉注射5000单位，其后持续静脉点滴500—1000U／h，也可用5000U，每6h一次静脉注射。肝素肌肉注射可引起血肿，深部皮下注射5，000—7，500u，每天2次，一般不引起凝血功能障碍，注射部位以左下腹壁为宜。凝血时间(CT李怀氏法，正常6—12min)控制在20—30min内，PTT或ACT延长至对照值1．5—2．0倍。近年来常应用低分子肝素（法安明5000U，或速壁凝0.4ml或克赛40mg）皮下注射,一天2次。无需监测PTT或ACT。需改用口服抗凝药者，通常需要肝素和其并用5—7天，待凝血酶原时间延长至16—18s时，便可停用肝素
3.补救PCI：静脉溶栓失败无禁忌症者可行PCI。 4.立刻PCI：溶栓再通后仍有心肌缺血者可行PCI。 5.择期PCI：梗塞一周后。
6.紧急搭桥术：冠脉病变严重有机械并发症（USD、MI）。 （四）主要并发症的处理 1.心律失常
①室早，室速＜160次/分，无血流动力学障碍首选Lidocain 1mg/Kg iv 5～10分后可重复，总量＜4mg/Kg，有效后改维持量1.5～2.0mg/min，次选胺碘酮。1）静脉负荷量： 可达龙150mg +NS20 ml iv （10min）——10-15min后可重复（2）起效后： 可达龙450mg + NS250 ml ivdrip ——34ml/h（相当于1mg/min）6小时后： ——减量至17ml/h ，相当于0.5mg/min 或：NS加量至50ml + 可达龙 300mg iv ——10ml/h相当于1mg/min——静脉开始使用时同时加用口服制剂（口服制剂起效慢）——24小时总量<1200mg，静脉连续用4天后以口服药维持胺碘酮副作用：①角膜色素沉着甲功改变：甲亢（停药，激素，抗甲亢治疗）或甲减（停药，优甲乐50μg Qd）②肺部纤维化③Q-T间期延长，尖端扭转性心动过速 ——口服：可达龙0.2 Tid—一周后：可达龙0.2 BID—一周后：可达龙0.2 Qd维持 ②室速＞160次/分，有血流动力学障碍，室颤，首选电复律。③房颤、房扑、室上速（＞24h）首选西地兰0.2～0.4mg iv，次选胺碘酮、心律平、异搏定；室率＞180次/分或有血流动力学改变首选电复律。④AVB：第一度AVB，第二度Ⅰ型AVB可观察。第二度Ⅱ型和第三度AVB如室率＞40次/分和/或QRS宽、伴低血压、心衰、心搏骤停，应安置临时起搏器治疗。 2.泵衰竭：理想者应在血流动力学监护下指导治疗（监测动脉压、PCWP、RAP、CO） ①扩血管药
首选：口服开搏通：12.5～25mg日二次口服，
或者硝普钠（SNP）静脉：硝普纳(50mg) （对肾功能有损害，一般不超过3天,6h换瓶）——扩张动脉和静脉，开始为0.5μg/kg.min，一般3μg/kg.min，极量为10μg/kg.min ⑴. 静脉点滴：5% GS 250 ml +硝普纳50 mg ivdrip ⑵. 微泵注射：NS 50 ml +硝普纳50 mg iv泵注——1.5ml/h起（0.5μg/kg.min），一般9ml/h,极量为30ml/h
次选：压宁定 ②正性肌力药：
首选：多巴酚丁胺2～10ug/Kg min（Af时慎用）选择性心脏β1受体激动剂增加心搏量，2.5～10μg/kg.min给予，常与多巴胺合用，5% GS 250 ml +多巴酚丁胺80-120 mg ivdrip或者NS加量至50ml +多巴酚丁胺（3倍体重）mg iv泵注——1μg/kg.min相当于1ml/h 次选：米力农： 50ug／kg负荷量。继以0.375~0.750ug·kg-1.min-1、西地兰0.2～0.4mg ③利尿剂：速尿20～60mg iv 3.心源性休克 ①泵衰治疗
②补充血容量：根据PCWP调整，严密监测PCWP。 PCWP＜14mmHg：30～60分补液500～750ml； 右室梗时1000～1500ml达到PCWP 15～18mmHg； PCWP15～18mmHg：15分100ml PCWP＞18mmHg：不宜扩容
扩溶液体：生理盐水、低分子、糖。 ③血管活性药：维持SBP90～100mmHg
首选：多巴胺 开始量：2ug/Kg min 维持量：5～7ug/Kg min紧急时：10mg静注. NS加量至50ml + 多巴胺（3倍体重）mg iv泵注——1μg/kg.min相当于1ml/h 次选：间羟胺（多巴胺无效时）、去甲肾上腺素、异丙肾上腺素 ④IABP、紧急PTCA 4.恢复期处理
①如无并发症应早期活动，循序渐进，第1、2天卧床， 第3、4天床上活动、床旁坐 第5、6天床旁活动
②口服药物：阿司匹林、β受体阻滞剂、他汀类药物 ③控制易患因素：戒烟、控制血压、降血脂 转归判断标准：
痊愈：症状消失，心电图ST段基本恢复正常，血管再通，并发症痊愈。 好转：症状明显好转，并发症减轻，但心电图ST-T持续有改变。 加重：症状加重，出现并发症或并发症加重。 死亡：临床死亡。
危重症及抢救成功的标准：
判断标准：症状严重，出现血液动力学变化、严重的心律失常或严重并发症。
抢救成功的标准：症状明显好转，血液动力学变化、严重的心律失常及并发症减轻。 三、慢性心力衰竭 诊断程序： 1.详细询问病史
1）呼吸困难的特点及程度，判定有无左心衰竭。
2）体液潴留的症状，浮肿、尿少、肝区疼痛判定有无右心衰竭。 3）判定心功能级别。 NYHA分级：
Ⅰ级 患者有心脏病，但活动量不受限，平路行走及上二层楼均不引起呼吸困难或心绞痛。 Ⅱ级 患者体力活动受到轻度的限制，平路行走无自觉症状，上二层楼可出现呼吸困难或心绞痛。
Ⅲ级 患者体力活动受到明显的限制，走平路即可引起上述症状。
Ⅳ级 患者不能从事任何体力活动，休息状态下也出现呼吸困难。 4）寻找诱发慢性心力衰竭急性发作的可能因素。常见诱因包括： (1) 感染：呼吸道感染是最重要。
(2) 心律失常：以心房颤动及完全性左束支传导阻滞最重要。 (3) 血容量增加。
(4) 过度体力劳累或情绪激动。
(5) 治疗不当：如不适当停用洋地黄类药物等。 5）询问基础心脏病的病史及诊断治疗过程。 2.体格检查
1）全面常规体格检查
2）重要左心衰竭、右心衰竭体征 左心衰竭体征有：肺部湿啰音、心脏扩大，肺动脉瓣区第二心音亢进及心率增快、舒张期奔马律。
右心衰竭体征有：水肿，胸水、腹水。颈静脉征阳性，肝脏肿大，全心扩大、心率增快、奔马律。 3.辅助检查 1）常规检查
(1)实验室检查：血象、尿常规、血型、血糖、肾功、血离子、肝功、血脂、凝血三项、肝炎病毒系列等。 (2)功能检查
2.1 胸部X线：心脏二位像 2.2 心电图
2.3 超声心动图（心功能测定） 2）特殊检查：可行放射性核素检查， 通过心肌灌注扫描，测定局部射血分数；左心室造影，测定射血分数；有创性血流动力学监测；心-肺吸氧运动试验。 4.鉴别诊断
1）与左心衰竭鉴别 (1)慢性支气管炎合并肺气肿 (2)肺部感染 (3)支气管哮喘
(4)急性肺动脉栓塞 2）与右心衰竭鉴别
(1) 心包积液及缩窄性心包炎 (2) 肝硬化腹水伴下肢水肿 (3) 肾性浮肿
(4) 甲状腺功能减退症 治疗措施 1. 常规治疗 1) 休息
2) 控制钠盐摄入 每日摄入氯化钠1～5g 3) 吸氧 持续低流量吸氧1~2L/min 4) 药物治疗
A 血管扩张剂：适合于重症
①硝普钠：初始量10ug/min，每5分钟增加5-10 ug/min，维持量50-100ug/min最大量300
ug/min. 微泵注射：NS 50 ml +硝普纳50 mg iv泵注——1.5ml/h起（0.5μg/kg.min） ②硝酸甘油：初始量10ug/min，每5分钟增加5-10 ug/min，至维持量50-100ug/min B 利尿剂：
①轻度－噻嗪类利尿剂（双氢克尿塞 50-100mg/d po） ②中度－噻嗪类（同前）、潴钾类利尿剂（螺内酯 60-160mg/d po） ③重度－袢利尿剂（呋塞米 20-160mg/d po）、潴钾类利尿剂（同前） ④极重度－潴钾类（同前）、袢利尿剂（呋塞米 20-160mg/d iv） C 强心剂：适合于收缩功能不全 a.洋地黄类
①西地兰：0.2~0.4 mg，iv
②地高辛：0.125-0.25mg，po，qd b.肾上腺素能受体兴奋剂
①多巴胺：2.0-5.0ug/kg.min ivgtt②多巴酚丁胺：2.5-7.5ug/kg.min ivgtt c.磷酸二酯酶抑制剂
米力农：0.375-0.75ug/kg.min ivgtt
D ACEI类：应在医生观察下长期应用
①卡托普利：起始量12.5mg tid po，靶剂量 50-100mg tid po ②赖诺普利：起始量5mg qd po，靶剂量 20-40mg qd po
对于出现咳嗽等不良反应的患者可选用ARB受体拮抗剂 ③氯沙坦：50mg qd po或缬沙坦：80mg qd po E β受体阻滞剂：应在医生观察下长期应用
①倍他乐克：起始量6.25mg bid po，靶剂量 50-75mg bid po ②卡维地络：起始量3.125mg Bid po，靶剂量 25-50mg bid po 2.非药物治疗
1) 对于CLBBB的患者LVEF＜35％，可采用心脏同步起搏治疗。 2) 心脏移植，细胞移植等。 转归判断标准： 1.完全缓解
1）心率降至正常范围，达到强心甙有效治疗量的指标，在一般体力活动后保持稳定； 2）心力衰竭征象完全消退； 3）体重达到无心衰的水平；
4）能耐受一般体力活动，心功能恢复到1级； 5）能耐受普通有盐饮食。 2.部分缓解
1）心率虽有下降，但不稳定，体力活动时仍有上升； 2）有若干隐性心衰征象仍继续存在；
3）不能耐受一般体力活动，心功能处于2-3级； 4）不能耐受普通饮食； 5）心衰容易复发。 3.疗效判断标准
1）显效:能达到完全缓解的标准，或心功能改善2级以上者。
2）有效:能达到部分缓解的标准，或心功能改善1级，一般处于2－3级，症状及体征减轻，但仍有若干心衰症状持续存在。
3）无效：心功能改善不足一级，症状体征无改善，甚至加重者。
四、急性心力衰竭 诊断程序：
1.准确判断症状和体征，迅速确立急性心力衰竭的诊断：
1）症状为突发严重呼吸困难，端坐呼吸， 同时频繁咳嗽，咳粉红色泡沫状痰或口鼻涌出。 2）体征有面色灰白、发绀、大汗、烦躁、两肺满布湿罗音和哮鸣音，心尖部第一心音减弱，频率快，出现奔马律，肺动脉瓣第二心音亢进等。原有心脏病体征严重可发生心源性休克而死亡。
2.根据临床表现特点，最大限度的建立诊断，同时采取紧急治疗。 3.抢救原则
急性肺水肿为危及生命的急症，必须分秒必争，以挽救病人生命。 治疗方案包括：
1.迅速纠正缺氧，降低肺毛细血管压，减少病人焦虑。
1.1高流量鼻导管吸氧或面罩给氧，氧气可通过40%-70%的乙醇溶液等去泡沫剂。缺氧同时有二氧化碳潴留，则必须采用呼吸机。
1.2患者取坐位，双腿下垂，但对休克者，应予平卧位。或者四肢交换加压：四肢轮流绑扎止血带或血压计袖带，通常同一时间只绑扎三肢，每个15~20min 轮流放松一肢。血压计袖带的充气压力应较舒张压低10mmHg，使动脉血流仍可顺利通过，而静脉血回流受阻。此法可降低前负荷，减轻肺淤血和肺水肿
1.3吗啡：3mg静脉缓注(3分钟)，必要时每间隔15分钟重复一次，共2~3次，老年人可减量或改为肌注。
1.4快速利尿：速尿20-40mg静注，２分钟内推完，10分钟内起效。
1.5血管扩张剂：硝普钠、硝酸甘油或酚妥拉明静脉滴注。硝普钠、硝酸甘油用法见前，酚妥拉明
1.6洋地黄类药物：最适于房颤伴快速心室率者，，如两周内未用过洋地黄，西地兰0.2-0.4mg 加入5%葡萄糖20ml缓慢静注(5分钟)，用药后2小时，4小时可重复0.2mg 1.7氨茶碱：有平喘利尿作用。0.25溶于50%葡萄糖250ml，静脉滴注。 1.8 肾上腺皮质激素：用于降低肺毛细血管通透性。 4.抢救同时可行相关辅助检查
1）实验室检查：血象、血气分析、血糖、肾功、血离子、心肌酶谱、凝血三项等。 2）功能检查： ①胸部X线；
②心电图：心律失常及心率判定，心肌缺血判定。 3）特殊检查：
①超声心动图（心功能）；
②可行有创性血流动力学检查； ③必要时可行心脏造影。
5.抢救同时询问既往心脏病病史及诊断治疗经过、个人及家族史 6.鉴别诊断
1）哮喘持续状态 2）急性大面积肺栓塞 3）急性心包填塞 转归判定标准：
1.抢救成功：严重呼吸困难缓解，可以半卧位，粉红色泡沫状痰消失，生命体征平稳，肺部啰音减少，血气检查血氧分压上升、血氧饱和度90％以上。
2.预后判定：取决于原发病因的解除和诱因的消除，若原发病因未能解除可反复发作，预后不良。
心衰患者的随访和教育
1.一般性随访：每1~2 各月一次，内容包括：（1）了解患者基本状况；（2）药物应用的情况（顺从性和不良反应）；（3）体检：肺部啰音、水肿程度、心率和节律等。
2.重点随访：每3~6 各月一次，除一般性随访中的内容外，应做心电图、生化检查、BNP/NT-proBNP 检测，必要时做胸部X 线盒超声心动图检查。 3.教育患者：
（1）让患者了解心衰的基本症状和体征，知道有可能反映心衰加重的一些临床表现如疲乏加重、运动耐受性降低、静息心率增加15~20 次/min、活动后气急加重、水肿（尤其下肢）再现或加重、体重增加等。
（2）掌握自我调整基本治疗药物的方法：
①出现心衰加重征兆，尤其水肿再现或加重、尿量减少或体重明显增加2~3kg，利尿剂应增加剂量；
②清晨起床前静息心率应在55~60 次/min，如65 次/min 可适当增加â 受体阻滞剂的剂量；
③血压较前明显降低或120/70mmHg，则各种药物（ACEI/ARB、â 受体阻滞剂、利尿剂等）均不宜再加量。
（3）知晓应避免的情况：
①过度劳累和体力活动、情绪激动和精神紧张等应激状态； ②感冒、呼吸道感染及其他各种感染； ③不顺从医嘱，擅自停药、减量； ④饮食不当，如食物偏咸等；
⑤未经专科医生同意，擅自家用其他药物，如非甾体类抗炎药、激素、抗心律失常药物等。
（4）知道需去就诊的情况：心衰症状加重、持续性血压降低或增高（>130/80mmHg）、心率加快或过缓（55 次/min）、心脏节律显著改变：从规则转为不规则或从不规则转为规则、出现频繁早搏且有症状等。 五．原发性高血压 诊断程序：
1.询问病史： 对在门诊就诊的病人必须建立病历，做简要就诊记录。入院后24小时之内必须完成住院病历记录。 病历采集的内容应该包括：（1）血压升高的时间和水平；（2）以往高血压治疗的效果和副作用；（3）可能影响血压控制的神经精神和环境因素；（4）家族史；（5）是否有心、脑血管、肾病及糖尿病史；6）体重状况、运动量、饮食状况；（7）其它药物服用史。 2. 体格检查
1．初次体检病人应休息十分钟，按标准测血压方法连续测上臂血压三次； 2．发现两侧桡动脉搏动不一致需测两侧上臂血压； 3．行心、肺、腹部检查；
4．行颈、胸、腹部听诊，是否有血管杂音存在； 5．必要行神经系统和眼底检查。 3.辅助检查
1）血生化（钾、空腹血糖、血清总胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇和尿酸、肌酐）；全血细胞计数、血红蛋白和血细胞比容；尿液分析（尿蛋白、糖和尿沉渣镜检）；心电图。
2）推荐项目：24小时动态血压监测(ABPM)、超声心动图、颈动脉超声、餐后血糖（当空腹血糖≥6.1mmol时测定）、尿白蛋白定量（糖尿病患者必查项目）、尿蛋白定量（用于尿常规检查蛋白阳性者）、眼底检查、胸片、脉搏波传导速度（PWV）以及踝臂血压指数（ABI）等。
3）选择项目：对怀疑继发性高血压患者，根据需要可以分别选择以下检查项目：血浆肾素活性、血和尿醛固酮、血和尿皮质醇、血游离甲氧基肾上腺素（MN）及甲氧基去甲肾上腺素（NMN）、血和尿儿茶酚胺、动脉造影、肾和肾上腺超声、CT或MRI、睡眠呼吸监测等。对有合并症的高血压患者，进行相应的脑功能、心功能和肾功能检查。 4.鉴别诊断
继发性高血压： 1）嗜铬细胞瘤
2）原发性醛固酮增多症 3）肾实质性高血压 4）肾血管性高血压
5. 初诊高血压患者的评估及监测程序
初诊高血压 评估其它心血管危险因素、 亚临床靶器官损害及临床疾患 生活方式干预 很高中危 监测血压及其它 危险因素1个月 低危 wei 立即开始药物 治疗 监测血压及其它危险因素3个月 多次诊室血压或动态与家庭血压多次诊室血压或动态与家庭血压监测 收缩压≥140 舒张压≥90 收缩压<140 和舒张压收缩压≥140 或舒张压收缩压<140 和舒张压开始药物治继续监测 考虑药物治继续监测 注明：动态血压的诊断标准为24小时平均值收缩压>130 mm Hg或舒张压>80 mm Hg，或家庭自测血压平均值收缩压>135 mm Hg或舒张压>85 mm Hg。
5治疗原则
① 高血压患者的降压目标：一般高血压患者，应将血压（收缩压/舒张压）降至140/90 mmHg
以下；65岁及以上的老年人的收缩压应控制在150mmHg以下，如能耐受还可进一步降低；伴有慢性肾脏疾病、糖尿病，或病情稳定的冠心病或脑血管病的高血压患者治疗更宜个体化，一般可以将血压降至130/80 mmHg以下。伴有严重肾脏疾病或糖尿病，或处于急性期的冠心病或脑血管病患者，应按照相关指南进行血压管理。舒张压低于60 mmHg的冠心病患者，应在密切监测血压的情况下逐渐实现降压达标。 ②非药物治疗（生活方式干预）
健康的生活方式，在任何时候，对任何高血压患者（包括正常高值血压），都是有效的治疗方法，可降低血压、控制其它危险因素和临床情况。生活方式干预降低血压和心血管危险的作用肯定，所有患者都应采用，主要措施包括：减少钠盐摄入，增加钾盐摄入；控制体重；不吸烟；不过量饮酒；体育运动；减轻精神压力，保持心理平衡。 ③降压药物应用的基本原则
降压治疗药物应用应遵循以下4项原则，即小剂量开始，优先选择长效制剂，联合应用及个体化。
③高血压的药物治疗流程图
单药治疗 确诊高血压 联合治疗 血压<160/100mmHg; 对象： 或低危患者 第一步 C A D B 血压≥160/100mmHg ；或高于目标血压20/10mmHg的高危患者 C+A A+DC+D C+B F 第二步 F C+A A+D C+B C+D C+D+A C+A+B A+D+α 第三步 C+A+D C+A+B A+D+α可再加其它降压药，如可乐定等 注：A：ACEI或ARB；B：β受体阻滞剂；C：二氢吡啶类钙通道阻滞剂；D：噻嗪类利尿剂； α: α受体阻滞剂。 ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂；F：低剂量固定复方制剂。第一步均为小剂量开始，药物治疗后血压未达标者，可使原药基础上加量或另加一种降压药，如血压达标，则维持用药；第二步也是如此。 ④高血压药物用法 ⑴钙拮抗剂
维拉帕米 4～80mg 2-3 /d； 缓释片：240mg 1/d
硝苯地平： 缓释片：20～30mg 1/d，控释片30～60mg 1/d 尼群地平 10mg 2/d
非洛地平缓释片 5～10mg 1/d 氨氯地平 5～10mg 1/d
左旋氨氯地平2.5 ～5mg 1/d ⑵ACE抑制剂1. 常用制剂 Ⅰ第一代 卡托普利(含巯基) （开博通）12.5mg2/d
Ⅱ第二代 依那普利(悦宁定)10mg2/d Ⅲ第三代 苯那普利（洛汀新）10mg、1/d 福辛普利（蒙诺） 10mg、1/d 赖诺普利（捷赐瑞）10mg、1/d 培多普利（雅施达）4mg1/d ⑶ARB制剂
氯沙坦 （科素亚） 50mg 1/d 代文 80mg 1/d
替米沙坦 80mg 1/d ④利尿药
氢氯噻嗪 12.5 mg 1/d 吲哒帕胺 2.5 mg 1/d ⑤阻滞剂
美托洛尔缓释片 47.5 mg 1/d ⑥- 阻滞剂
阿罗洛尔10mg 1-2/d ⑦受体拮抗剂 制剂：
哌唑嗪 0.5～2mg 3 /d 特拉唑嗪 0.5～6mg 3 /d ⑧固定配比复方制剂
1..氯沙坦钾/氢氯噻嗪 2缬沙坦/氢氯噻嗪 1片1/d 3. 厄贝沙坦/氢氯噻嗪1片1/d
4. 氨氯地平/缬沙坦1片1/d 七．高血压急症和次急症
高血压急症（Hypertensive emergency）是指有严重脏器病变（脑水肿、眼底病变、心衰和肾衰）的高血压，舒张压通常>130mmHg
高血压次急症（Hypertensive urgency）是指血压升高>200/120mmHg但无严重脏器病变 注意检查病人有无以下问题
脑：头痛、意识不清、嗜睡、卒中
眼：视物模糊、视乳头水肿、眼底火焰状出血
心肺：胸痛、呼吸困难、S3和S4心音、奔马律、罗音、心电图示心肌缺血性改变 肾：尿量少、水肿、血尿 对于高血压次急症，如果病人高血压已有相当一段时间，迅速大幅度的降压反而会引起不适症状（甚至加重脑/心肌缺血）。建议降压治疗考虑以下方法 联合口服用药，不一定需住院治疗
卡托普利6.25-25mg口服tid（用药前注意血钾、血肌酐、过敏史）
美托洛尔5mg静脉注射每5分钟1次³3次，如可耐受此静脉剂量，则继以美托洛尔口服（12.5-25mg口服bid）
避免应用短效二氢吡啶类药物如硝苯地平（可能增加病死率）
对于高血压急症，需要住院治疗。应予心电血压监护，应用静脉药物降压，在最初1-2小时内血压下降不应超过最高值的25%，在2-6小时内使血压下降并稳定于160/100mmHg。常用静脉降压药物包括硝普纳、硝酸甘油、压宁定和尼莫同（0.5mg/h开始，2小时后增至1mg/h，最大可增加到2mg/h） 特殊情况
急性脑卒中病人，高血压常是代偿性的，只要BP<180/ 110mmHg都是可接受的，过度降压不利于脑灌注。避免使用硝普钠和硝酸甘油（均可升高颅内压）
对于脑出血和蛛网膜下腔出血：避免使用增加颅内压的药物（硝普钠和硝酸甘油），可用尼莫同
对于心肌梗塞：-阻滞剂和硝酸酯类药物是一线降压药物 伴有血压急剧升高的左心衰，首选硝普钠
对于主动脉夹层，首选艾司洛尔；血压顽固者可加用硝普钠（尽量避免，因为在降低后负荷的同时可能增加血流对主动脉的剪切力）
对于硬皮病肾危象，强调使用血管紧张素转换酶抑制剂，但要关注肾功能和血钾 嗜铬细胞瘤病人应先用-阻滞剂如酚苄明或酚妥拉明。避免单独使用-阻滞剂 对于妊娠高血压，肼屈嗪和拉贝洛尔是一线用药 7．常 见静脉用 高血压 急 救 药的用法
硝普纳(50mg) （对肾功能有损害，一般不超过3天,6h换瓶）
扩张动脉和静脉，开始为0.5μg/kg.min，一般3μg/kg.min，极量为10μg/kg.min 1. 静脉点滴：5% GS 250 ml +硝普纳50 mg ivdrip 2. 微泵注射：NS 50 ml +硝普纳50 mg iv泵注 1.5ml/h起（0.5μg/kg.min），一般9ml/h,极量为30ml/h
扩张静脉为主，也有扩张冠脉作用，5μg/min起，每5分钟加5μg/min，达20μg/min仍无效时可以10μg/min递增，推荐量50μg/min，最大剂量200μg/min 微泵注射：NS 45 ml + NG 25mg（5ml） iv泵注
0.6ml/h起, 每5分钟加0.6ml/h，达2.4ml/h仍无效时可以1.2 ml/h递增，推荐量6ml/h，最大剂量24 ml/h
静脉点滴：5% GS 250 ml +NG 25mg ivdrip
30ml/h(相当于50μg/min)，最大120ml/h美托洛尔：倍它乐克（ 5mg：5ml用于心梗）倍它乐克5mg+5％GS 15ml缓慢静注（2－3分钟）2－5分钟后重复，共3次，总剂量15mg。 每次静注后观察心率、血压。15分钟后改为口服，50mg每次，每6小时一次。48小时后改为100mg/次，每日2次。 六，心律失常
6.1窦性心律失常 ㈠窦性心动过速
临床主要表现 ①无症状或有心悸 ②健康人吸烟、饮茶或咖啡、饮酒、体力活动及情绪激动 ③发热、甲亢、贫血、休克、心肌缺血、充血性心力衰竭等 ④．药物、肾上腺素、阿托品等 辅助检查
①心电图 ②病因及诱因的相关检查，如血常规、甲免全套、超声心动图等 诊断与鉴别： 成人窦性心律的频率超过100次/分
鉴别诊断：阵发性室上速，窦性心动过速通常逐渐开始和中止，频率大多在 100－150 次/分之间，阵发性室上速常呈忽发忽止的特点，频率多大于 150 次/
分
治疗①针对病因及诱因，尽可能去除可逆性因素，如纠正贫血、控制甲亢、治疗相
关疾病，如心力衰竭 ②必要时选用β受体阻滞剂，倍他乐克25mg bid 口服，有支气管哮喘的可以用异博定40mg tid口服，硫氮唑酮（Diltiazem ） 30mg 3/d ㈡窦性心动过缓 临床主要表现
无症状，或有头昏、类晕厥及晕厥
①健康的年轻人、运动员、睡眠状态 ②心脏病：窦房结病变、急性下壁心肌梗死、心肌病等 ③其它疾病：颅内疾患、严重缺氧、低温、甲状腺功能减退、阻塞性黄疸等 ④药物：拟胆碱药物、胺碘酮、β受体阻滞剂、异搏定、硫氮唑酮、洋地黄等 辅助检查①心电图 ②动态心电图 ③对疑有窦房结疾患者：食管心电图或心腔内心电生理检查
诊断：成人窦性心律的频率低于60次/分。
治疗： ①无症状的窦性心动过缓无需治疗 ②必要时短期应用阿托品、异丙肾上腺素提高心率 ③严重窦缓、伴血流动力学紊乱、确诊为病态窦房结综合征者、安装起搏器 ㈢ 窦性停搏
临床主要表现：①．黑蒙、短暂意识障碍或晕厥、阿斯综合征、死亡 ②窦房结病变：窦房结变性与纤维化、缺血等 ③急性心肌梗死 ④脑血管病变 ⑤迷走神经张力增高或颈动脉窦过敏 ⑥药物：洋地黄类、乙酰胆碱等
辅助检查 ：①心电图 ②动态心电图 ③食道心电生理检查和/或心内电生理检查 诊断与鉴别诊断：正常窦性节律后，忽然出现一个较长的无窦性 P 波的间歇期，长 P－P 间期与原 窦性周期不呈比例，常超过基本窦性周期的 1.5 倍，后者可与 II 度窦房阻滞及 窦性心律不齐相鉴别。
治疗： 参照窦性心动过缓和病态窦房结综合征 ㈣窦房传导阻滞
临床主要表现及辅助检查： 与窦性停搏类似
诊断与鉴别诊断： I°窦房传导阻滞无法根据心电图确诊，III°窦房传导阻滞与窦房停搏鉴别困 难，特别是窦性心律不齐时。 II°I型即文氏型窦房阻滞表现为：P－P间期进行性缩短，直至出现一个长P－ P间期，该长P－P间期短于基本P－P间期的两倍。 II°II 型窦房阻滞：长 P－P 间期为基本 P－P 间期的整数倍，窦房传导阻滞后 可出现逸搏心律 治疗 ：参考病态窦房结综合征 ㈤病态窦房结综合征
由窦房结及其周围组织病变和功能减退产生一系列心律失常的综合表现。除 了窦性心律失常外，常同时合并心房自律性异常，部分病人伴有房室结传导功能 障碍。
临床主要表现：① 发作性头晕、黑蒙、乏力、晕厥 ②心悸、胸闷等 ③阿斯综合征，死亡 ④病因：窦房结病变：淀粉样变性、甲状腺功能减退、某些感染、窦房结纤维化与脂肪侵润、硬化与退行性病变、缺血等；窦房结周围神经和心房肌的病变。 ⑥药物：抗心律失常药物等
辅助检查： ①心电图 ②动态心电图或长时间心电图记录 ③食管心电图或心内电生理检查，窦房结恢复时间与窦房传导时间测定 ④固有心率测定 诊断与鉴别诊断：（－）心电图
①非药物或特定生活环境所致的持续性自发性窦性心动过缓（50次/分以下） ②窦性停搏或窦房传导阻滞 ③窦房传导阻滞与房室传导阻滞并存 ④阵发性快而规则或不规则的房
性心动过速与过缓的窦性或交界处性心律交替出现，即心动过缓－心动过速综合征 ⑤非药物引起的缓慢心室率的房颤（若为阵发，房颤发作前后有窦性心动过缓或I度房室传导阻滞） （二）动态心动图 ： 除了上述异常外，还可出现
①24小时总窦性心率减少 ②24小时窦性平均心率减慢（小于60－62次/分） ③反复出现大于2.0－2.5秒的长间歇 （三）食道电生理检查 ：①窦房结恢复时间（SNRT）大于1530－2000ms； ②校正SNRT（SNRTC）大于525－600ms； ③窦房传导时间（SACT）大于160－180ms； ④窦房结有效不应期（SNERT）大于500－525ms； ⑤心脏固有心率（IHR）小于80次/分。 鉴别： 药物和迷走神经功能亢进引起的暂时性窦房结功能障碍 治疗： ① 有症状的病态窦房结综合征患者安装起搏器 ②心动过缓－心动过速综合征的患者在安装起搏器的基础上，应用抗心律失常药物 6.2房性心律失常 ㈠ 房性期前收缩 临床主要表现：
①正常人、吸烟、饮酒、咖啡等 ②各种器质性心脏病
辅助检查： ①心电图 ②动态心电图 ③超声心动图或胸片了解有无心脏病
诊断： 异位P波提前发生，与窦性P波形态略有不同，其后伴或不伴有QRS波群，代偿 间歇多不完全。
治疗：通常不需治疗，去除相关诱因，治疗基础心脏病，必要时β受体阻滞剂。 ㈡房性心动过速 自律性房性心动过速
临床主要表现 ：①心悸：间歇或持续 ②听诊：心律规整，若房室传导比例发生变动，心律可不规整 ③低钾伴洋地黄中毒 ④心肌梗死、慢性肺部疾患、各种代谢障碍、急性酒精中毒等 辅助检查 ： ①心电图 ②食道电生理检查或心内电生理检查 ③血电解质浓度，地高辛血药浓度等
诊断和鉴别诊断：① 异位 P 波，形态与窦性者不同，心房频率通常为 150－200 次/分，P 波之间 存在等电位线 ②常伴有II度I型或II度II型房室传导阻滞 ③刺激迷走神经不能中止心动过速 ④心房程序刺激不能诱发心动过速 ⑤心动过速发作不依赖房内或房室结传导延缓 ⑥心房超速起搏不能中止发作
治疗： ①房速合并房室传导阻滞，心室率不快时，可不必治疗 ②若因洋地黄中毒引起 停用洋地黄；若血钾不升高，补钾。半小时内，口服5g，如仍未恢复窦率，2小时后，再 服2.5g, 或静脉滴注，2g + 5% Glucose 500ml, 2小时内滴完；若血钾高或不能补钾者，可选用利多卡因，β受体阻滞剂。③针对病因治疗：可选用β受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂，必要时选用 IA、IC或III类抗心律失常药物 折返性房性心动过速
临床主要表现： ①忽发忽至心动过速，可伴有血流动力血紊乱 ②多见于器质性心脏病伴心房大、心肌病、低血钾和洋地黄中毒 ③心脏手术后等 辅助检查：①心电图 ②食道电生理或心内电生理
诊断与鉴别诊断： ①心电图呈阵发性室上速特征，P’波与窦性形态不同，P’-R间期通常延长 ②心房程序电刺激能够诱发与中止心动过速 ③心动过速开始前有房内传导延缓 ⑤刺激迷走神经方法通常不能中止心动过速，但可产生房室传导阻滞 治疗： 参照阵发性室上速。 ㈢心房扑动
临床主要表现：①可有心悸、心绞痛或心力衰竭等临床表现 ②各种心脏病引起心房扩大或心房内压力升高，常见病因：风湿性心脏瓣膜病、 高血压、冠心病、甲亢性心脏病、先天性心脏病、心包炎等 ③少数无器质性心脏病，酒精中毒等 辅助检查：①心电图 ②基础心脏病检查 ③甲免全套等 诊断与鉴别诊断：心电图特点：
①P波消失，代之规则的锯齿状F波，F波频率在250－300次/分，F波之间等 电位线消失
②心室率规则或不规则，取决于房室传导比率是否恒定
③QRS波群形态正常，若出现室内差异性传导或原有束支传导阻滞时，QRS波群 形态异常
治疗： ①针对病因进行治疗 ②首选同步心脏电复律，50J ③如电复律无效，或以应用大剂量洋地黄不适合电复律者，经食道或经心脏心房调搏 ④减慢房扑心室率：钙拮抗剂维拉帕米或地尔硫卓，β受体阻滞剂艾司洛尔， 洋地黄等，用药后，房扑可转为房颤，停药后，部分可恢复窦率。
⑤药物复律与预防复发：III 类、IA、IC 类药物可选用，但 IA、IC 类药物在减慢心房率的同时反而使心室率加快，应事先以洋地黄、钙拮抗剂或β受体阻滞剂减慢心室率。如合并冠心病、心衰等时，应选用胺碘酮。⑥如房扑持续发作，I类或 III类均不宜长期使用，重点转为减慢心室率。⑦经导管射频消融术 ㈣心房颤动
临床主要表现：① 可有心悸、心绞痛、心力衰竭伴有血栓栓塞的症状和体征 ②体检心律不齐、心音强弱不等、脉搏短拙等 ③常有器质性心脏病如风湿性心脏病、高血压性心脏病、甲亢性心脏病、肺心病等，任何引起心房扩大和压力增高的因素均可引起房颤 ④少数见于正常人、手术、运动、急性酒精中毒等 ⑤老年人房颤心室率缓慢应怀疑有病态窦房结综合征，老年人，房颤也可以是心动过缓－心动过速综合征的一部分 辅助检查：①心电图 ②基础心脏病检查 ③甲免全套，INR等
诊断与鉴别诊断：①P波消失，代之以小而不规则的f波，频率约350－600次/分
②R－R间距绝对不规则 ③QRS波群形态正常，若合并室内差异性传导，QRS波群变形 治疗：
①治疗原发疾病，纠正可逆诱因和病因，如甲亢、肺栓塞、心包炎等
②急性心房纤颤，初发房颤在24－48小时以内若伴有血液动力学紊乱，立即紧急电复律，可同时选用静注肝素抗凝；若血液动力学稳定，静脉注射洋地黄或β受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂减慢房颤心室率。心力衰竭与低血压者忌用β受体阻滞剂与维拉帕米。预激综合征合并房颤时禁用洋地黄、钙拮抗剂和β受体阻滞剂。甲亢合伴房颤不宜应用洋地黄和胺碘酮。若24－48小时内没有自行转变维窦律，应用药物及电击复律，药物可选用胺碘酮。 ③慢性心房颤动可分为阵发性，持续性及永久性三类。
阵发性房颤常自行终止，急性发作处理同上。若发作频繁或症状明显，可选用普罗帕酮或胺碘酮，减少发作。持续性房颤可选用节律控制或室率控制二种策略。药物复律和电复律：复律前后选用华法令各3－4周抗凝，并选用药物维持窦性心律。Ⅲ类抗心律失常药物可供选用。胺碘酮疗效较好。药物控制房颤心室率，如洋地黄，β受体阻滞剂和钙拮抗剂。在没有心力衰竭情况下，β受体阻滞剂和钙拮抗剂是控制房颤心室率的一线药物。若合并心力衰竭，则选用洋地黄，亦可选用地高辛联用β受体阻滞剂。控制房颤心室率的目标，静息心室率在60-80次/分钟左右，中等量运动心室率在90－115 次/分钟之间。慢性房颤经复律无效或无法维持窦性心律者视为永久性房颤，选用药物减慢房颤心室率如洋地黄、β受体阻滞剂和钙拮抗剂③防治血栓栓塞 对采用室率控制策略的病人，慢性房颤的应选用华法令抗凝，注意
监测INR，以INR控制在2－3之间为宜。严密监测药物的副作用。对阵发性房颤，持续时间不超过2天，可以不抗凝。④缓慢心室率房颤疑病窦者，参考病态窦房结综合征和起搏器治疗章节⑤其它治疗方法：射频消融治疗房颤，外科手术等。 ㈢房室交界处性心律失常 ⑴房室交界处逸搏与逸搏心律
临床主要表现：① 无症状或有心悸等 ② 与窦性心动过速或房室传导阻滞并存 ③ 迷走神经张力升高
辅助检查：①心电图 ②长程心电图
诊断与鉴别诊断：交界处逸搏：心电图表现为在一个长间歇（大于正常PP 间期）后出现一个QRS 形态正常的波群，其前无窦性 P 波。若出现逆行 P 波，PR 间期小于0.12s 或 RP’间期小于0.20s。 交界处逸搏心律：由交界处性逸搏连续发生形成的节律，正常下传的 QRS 波群，频率为40－60 次/分，可有逆行P 波或房室分离，此时心室率超过心房率。 治疗 通常不需治疗，若伴有严重窦缓或房室传导阻滞可考虑安置起搏器。 非阵发性房室交界处性心动过速
临床主要表现：① 急性下壁心肌梗死、心肌炎、急性风湿热等心脏病者 ②洋地黄中毒 ③心脏瓣膜置换术后，射频消融术后 ④ 可见于正常人 辅助检查：①心电图 ②相关病因检查 诊断与鉴别： ① 心动过速起始与终止呈渐变型，不同于阵发性室上速的突发突止。 ②QRS 波群形态正常，节律在70－150 次/分。 ③ 干扰性房室分离，心房由窦房结或异位节律点控制或房室交界处性激动逆传 心房。
治疗：针对病因治疗，不需特殊处理。若为洋地黄中毒，停药，可补钾，选用β受体阻滞剂等。
⑵房室交界处性折返性心动过速
临床主要表现：① 突发突止心动过速，可有心悸，头晕，黒蒙，晕厥，心绞痛，心力衰竭与休克等。② 血压正常或降低，颈静脉搏动与第一心音相一致，第一心音强度恒定，心律 绝对规则。③大多无器质性心脏病
辅助检查： ①心电图 ② 食道电生理检查 ③ 心内电生理检查 ④有无心脏病的辅助检查，X 光片，UCG
诊断与鉴别：①QRS 频率 150－250 次/分，节律规则 ②QRS 波群形态与时限正常，若合并室内差异性传导或原有束支传导阻滞，则 QRS 波群形态异常 ③逆传P 波常重叠于QRS 波群之内或其终末部分 ④ 起始突然，常由一个房性早搏触发，其下传的PR 间期显著延长，随之诱发心动过速 ⑤心电生理检查：① 心动过速能被心房期前收缩刺激和终止；② 存在房室结 双经路，两种 SR 间期相差大于50ms。 治疗：
①急性发作期治疗
⑴兴奋迷走神经的机械刺激法: a·刺激咽后壁，引起恶心反射。b·Valsalva氏手法，即使患者深吸气后，闭口，捏住鼻子，然后用力呼气，直到不能坚持为止，这样可使胸腔内压力增大，达到刺激迷走神经目的，使发作中止。c·按摩颈动脉窦，病人取卧位或半卧位。颈动脉窦位于颈总动脉分叉处，用手指先在颈上部颁下大约与甲状软骨上缘同一水平，触及颈动脉搏动最明显处，即以手指将其稍向外推后向内紧压在颈椎椎体上，并加按摩，常先按摩右侧，无效时再按摩左侧，每次持续10s左右，不能同时按摩双侧，以免引起脑缺氧或心脏停搏，按摩时应连续听心脏，心动过速终止后即放松压在颈动脉窦上的手指，以免发生过长的心脏暂停。一次按摩不要超过10s，必要时休息几分钟后重复，有脑血管病变者不宜使用此法。 d·压迫眼球法，病人向下注视时闭眼，用手指在眼眶下压迫或右或左侧眼球上部 (角膜以上)，
避免压角膜，同时听诊心脏或监护心电图，用力不可过大，以免引起剧痛及视网膜剥离。高度近视及有视网膜剥离史者禁忌此法。 药物终止
⑵升压药物:利用药物使血压上升，以兴奋主动脉弓及颈动脉窦的压力感受器，从而兴奋迷走神经，终止心动过速发作。此法不能用于高血压及冠心病患者。阿拉明10mg加入100~200ml 5%葡萄糖液中静滴，根据血压调整滴速，使血压升高至21.3~22.7kPa(160~17OmmHg )，不应超过24.0KPa(18OmmHg)，血压升高后常可终止发作。亦可用5mg阿拉明稀释后缓慢静注，注射时监测血压，当心动过速停止或血压上升至21.3kPa(160mmHg)时，停止注射。这两种方法中，以前一种比较安全。若无效，可重复。 ⑶)抗心律失常药物: A 首选异搏定:5mg缓慢静脉注射，每分钟注射1mg，多数于5mg尚未注射完时已转复为窦性心律。如注5mg无效，可隔10min再注射5mg。异搏定可使的房室结内折返性心动过速转复。此药副作用轻微，但如注射过快，可能会出现窦性心动过缓及房室传导阻滞、低血压，但短时间即可恢复。有心功能不全者不宜使用，另外也不应与β阻滞剂合用。对宽QRS波心动过速，除非确实是室上性心动过速伴差异传导，可静注异搏定，否则不能用异搏定。
B ATP:可抑制钙离子内流，阻滞慢径路前传，打断折返环。ATP的半衰期短，10~30s即被血浆清除而失去作用。使用时快速静注 (弹丸式注射)，每次10mg，即刻有效率达100%,首剂无效，2min后可给第2剂。过大剂量可出现转复后严重窦性心动过缓、窦性停搏和房室传导阻滞。
C 心律平:主要抑制快径道的逆传，心律平70mg+5%葡萄糖液20ml，缓慢静注。半小时内不转复，可重复一次剂量，总量不大于210mg，注心律平静注过快，转复后可出现明显窦性心动过缓或血压下降。心肌病及心功能不全者慎用或不用。不宜与异搏定同时使用。 D 心得安:减慢房室结慢径路传导，0.1~0.15mg/kg，缓慢静注。心肌病及心功能不全者忌用。注射异搏定者不能使用心得安。
E 西地兰:其作用机制是兴奋迷走神经及直接作用于房室交界区，使房室传导减慢，前者起主要作用。0.4mg或0.8mg西地兰+5%葡萄糖液20ml，缓慢静注 (5min)，常可终止发作。如不成功，可重复颈动脉窦按摩，常可见效。如仍无效，2h后重复一次，亦可换用其他药物。西地兰特别适用于心力衰竭或伴较重心脏病患者。使用西地兰之前，必须肯定心动过速与洋地黄过量无关。
F 胺碘酮:延长动作电位时间，延长房室交界区不应期。静注用药时，其抗心律失常作用即刻出现，持续20min至4h。胺碘酮150mg稀释于生理盐水20m1中，于5～10分钟内静脉内注入，半小时内不转复，可重复一次剂量。心功能不全者慎用。 ⑷经食道心房调搏:
将食管电极插入食道近左房处，用高于心动过速心率幼的频率连续刺激4-8次，可迅速终止心动过速。
⑸同步直流电转复:需要紧急终止发作者，可用同步直流电转复。使用低能量，50Ws足够。应用大剂量洋地黄者不宜电复律
⑹预防发作:A 一般病例很少发作，发作时患者常能耐受，持续时间不长者不需要预防用药。可嘱病人去除诱发因素如吸烟、饮酒、情绪易激动等。可教会病人用手法自我转复的方法。B 对于发作频繁或发作时症状明显者可预防用药，可选用异搏定或β阻滞剂。Ⅰ类药物可通过触发心动过速的早搏及抑制房室结慢通道传导而发挥作用，但这些药物的致心律失常作用限制了它的使用。C 对药物难以控制的病例，导管射频消融D若有心动过速心肌病，选用ACE 抑制剂，β－受体阻滞剂等。 E 若患者不愿行射频消融，且发作频繁可选用长效非二氢吡啶类钙拮抗剂，β－受体阻滞剂等。
预激综合征
临床主要表现：① 可无症状或心动过速伴血液动力学紊乱。晕厥，休克，心力衰竭，猝死等。 ② 大多无心脏病 ③先天性心脏病，三尖瓣下移畸形 ④二尖瓣脱垂 ⑤ 心肌病等 ⑥ 心动过速可表现为房室反复性心动过速预激合并房颤，房扑等。
辅助检查： ①心电图，必要时动态心电图 ②食道电生理检查 ③有关心脏病合并存在检查 诊断与鉴别：① 预激综合征心电图典型表现：窦性心律P-R 间期小于0.12s；QRS 波群起始部 分粗钝(delta 波)，QRS 波群大于0.12s；继发ST-T 改变。
② 房室反复性心动过速 正向房室折返性心动过速：QRS波群形态时限正常，与房室结折返性心动过速相同。逆向房室折返性心动过速：心动过速时，QRS 波群增宽，畸形易与室速混淆，应注意鉴别。 ③ 预激合并房颤、房扑：心房冲动沿旁路下传，心室率很快，可演变为心室颤动。
治疗：① 正向房室折返性心动过速，处理同房室交界处性折返性心动过速。 ② 逆向房室折返性心动过速，禁用洋地黄和维拉帕米，选用Ⅰc 类和Ⅲ类抗心律失常药物，心律平或胺碘酮。 ③ 预激合并房颤、房扑或室上速时，若出现心绞痛、心衰、晕厥、休克等，立 即心脏电复律。④射频消融。 ⑷房室传导阻滞
临床主要表现： ①可无症状，或心悸，乏力，头晕，心绞痛，心衰，阿斯综合征等。 ② 正常人或运动员可表现Ⅰ 或Ⅱ Ⅰ型房室传导阻滞，与迷走神经张力增高有关。③各种器质性心脏病：冠心病、心脏瓣膜病、心肌炎、心肌病、先心病、心脏 肿瘤等。 ④ 高血压，电解质紊乱，药物中毒，粘液性水肿等。 ⑤ Lev 病与Lenegre 病，成人孤立性慢性心脏传导阻滞最常见原因。
辅助检查：① 心电图 ② 动态心电图 ③ 心电生理检查 ④基础心脏病病因及诱因的检查 诊断与鉴别诊断： ① Ⅰ房室传导阻滞：每个窦性P波均有QRS波群，P-R间期大于0.20s。 ②Ⅱ Ⅰ型房室传导阻滞：周期性出现P-R间期进行性延长，直至 1 个P波不能下 传心室，即P波后无QRS波群，发生心室脱漏；R-P间期进行性缩短，直至心室 漏搏；发生心室脱漏的长R-R间期小于任两个短R-R间期之和。③Ⅱ Ⅱ型房室传导阻滞：一系列规则出现的窦性P波后P-R间期相等；周期性出现P波一个或多个不能下传心室，出现心室脱漏。2:1 房室传导阻滞时，Ⅰ型 或Ⅱ型均有可能需要动态观察。④Ⅲ （完全性）房室传导阻滞：完全性房室分离，P-P间期与R-R间期有各自规律性，P波与QRS波群无关；若基本心率伴有房扑或房颤，则F波或f波与QRS波群无关；P波频率较QRS波群频率为快，QRS波群慢而规则，呈逸搏心律，可为 房室交界性逸搏，频率 40－60 次/分，亦可为室性逸搏，频率<40 次/分；心电生理检查若能记录到希氏束波，有助于确立阻滞部位。
治疗：①病因治疗②Ⅰ 与Ⅱ房室传导阻滞，心室率不慢者，无需特殊处理③抗缓慢性心律失常药物治疗，Ⅱ Ⅱ型或Ⅲ房室传导阻滞，可酌情选用异丙肾上腺素，阿托品等。异丙肾不能用于急性心梗合并Ⅱ Ⅱ型或Ⅲ房室传导阻滞。④人工起搏治疗，Ⅱ Ⅱ型或Ⅲ房室传导阻滞伴心室率过缓，血液动力学障碍，甚至晕厥者及时安置起搏器（临时或永久）。 ㈣室性心律失常 ⑴室性期前收缩
临床主要表现：①可有心悸，脉搏脱漏等 ②听诊心律不齐 ③ 各种心脏病：心肌炎、心肌病、冠心病、心脏瓣膜病、二尖瓣膜脱垂、高血压心脏病等 ④ 电解质紊乱，过量烟酒，药物，麻醉，手术等 ⑤正常人，心室内假腱索等
辅助检查：①心电图 ②动态心电图 ③病因及诱因检查
诊断：①提前出现宽大畸形的QRS波群，时限大于0.12s。 ② 配对间期固定（若配对间期不等，可见于多源性室早或室性并行心律）③完全性代偿间歇（插入性室性早搏例外） ④ 室
性早搏可分为单形性，多形性或多源性；二联律，三联律；成对，成串等。⑤室性并行心律：配对间期不等，相差大于 0.12s；长的两个异位搏动之间距 是短的两个异位搏动之间距的整数倍；可有室性融合波。
治疗：① 纠正一过性可逆诱因，如电解质紊乱，缺氧，药物中毒等。②无器质性心脏病，不必使用抗心律失常药物；减轻患者焦虑与不安；必要时可用β－受体阻滞剂。③ 急性心肌梗死：出现频发、多源、配对、成串或 R-On-T 室性早搏，并非引起 致命性室性心律失常先兆，不主张使用利多卡因，除非引起血液动力学紊乱， 否则不必急于处理。急性心肌梗死合并室性早搏，早期应用β受体阻滞剂。若合并心力衰竭，则不宜用β受体阻滞剂，着重改善血流动力学障碍④慢性心脏病变 病因治疗；二尖瓣脱垂者，首选β受体阻滞剂；心肌梗死后病人频发室早，有过晕厥史，可考虑 ICD 或胺碘酮；β 受体阻滞剂对室早疗效不显著，但可降低心梗后猝死率、再梗率和死亡率。 ⑵室性心动过速
完成接诊及下医嘱的时间：
1.有血流动力学障碍者接诊及下医嘱抢救同时进行，10分钟内完成 2.无血流动力学障碍者接诊及下医嘱应在30分钟内完成 诊断程序： 1.询问病史
1）主要询问心动过速病史，了解其发生和终止情况，发作的频率和诱发因素。 2）询问心律失常引起的其他症状，如心悸、眩晕、晕厥、胸痛、乏力和气急。
3）询问各种器质性心脏病史，如冠心病、急性心肌梗死者、心肌病、心力衰竭、二尖瓣脱垂、心瓣膜病等和其它病史包括代谢障碍、电解质紊乱、长QT综合征等及诊治经过。 4）患者家族中是否有类似的发病史以及心电图资料，对由于长QT综合征引发的室性心动过速的诊断有帮助。 2.体格检查
1）常规全面体检
2）特别注意：室速发作时的心率、节律、第一心音、奔马律和第一、第二心音分裂。有颈静脉搏动。
3）原心脏病各种体征 3.辅助检查
1）常规化验：血象、尿、便常规和血型、肝肾功能、血离子、出凝血时间、血糖、血脂、肝炎病毒系列、HIV、梅毒。
2）常规心电图：发作和缓解后必须做12导联心电图。
3）动态心电图：对于常规心电图未能记录到心动过速图形或心动过速发作频率较低或持续时间较短时，需要动态心电图检查。 4）超声心动图＋心功能。
5）心内电生理检查：对于常规心电图和动态心电图未能记录到心动过速心电图者，或者虽已记录到心电图但不能明确诊断者，需行心内电生理检查，进一步明确诊断。 6）心脏X线检查、心脏三位像检查。 4.鉴别诊断
1）室上性心动过速伴室内差异性传导或束支阻滞； 2）预激综合征伴心房颤动； 3）逆向性房室折返性心动过速。 5.治疗原则
大多数室性心动过速发作时症状较重，有转变为心室颤动，心脏性猝死的危险。因此，必须
及时有效地终止。治疗原则：
1）对于有血流动力学障碍者，应立即终止室性心动过速的发作，首选紧急同步直流电复律。 2）对于无血流动力学障碍者，可应用静脉或口服药物终止室速。常用药物有：利多卡因、普罗帕酮、胺碘酮、索他洛尔、美西律、莫雷西嗪、苯妥英钠、倍他乐克、维拉帕米等。如药物无效，可选用直流电复律。
药物用法：①可达龙（150mg：3ml），静脉负荷量： 可达龙150mg +NS20 ml iv （10min）——10-15min后可重复，起效后可达龙450mg + NS250 ml ivdrip ——34ml/h（相当于1mg/min），6小时后： ——减量至17ml/h ，相当于0.5mg/min或：NS加量至50ml + 可达龙 300mg iv ——10ml/h相当于1mg/min，静脉开始使用时同时加用口服制剂（口服制剂起效慢），24小时总量<1200mg，静脉连续用4天后以口服药维持. 利多卡因（2％：5ml—100mg：5ml），静脉负荷量：NS 40 ml + 利多卡因 50～100 mg iv （1～2mg/kg），无效每5分钟后可重复注射，但：1小时内总量<300mg，负荷量后：NS 500ml +利多卡因 1.0 ivdrip ——30ml/h，相当于1mg/min或：NS加量至50ml +利多卡因300mg iv ——10ml/h，相当于1mg/min
美托洛尔：倍它乐克（ 5mg：5ml）倍它乐克5mg+5％GS 15ml 缓慢静注（2－3分钟） ，2－5分钟后重复，共3次，总剂量15mg。每次静注后观察心率、血压。15分钟后改为口服，50mg每次，每6小时一次。48小时后改为100mg/次，每日2次。昏迷病人可以持续静点，1mg/kg/24h（如果60kg则为2.5mg/h）。50ml原液（50mg） 2.5ml/h IV泵入。 心律平: 静脉: 1.5 -2 mg/kg +NS50 ml在10-20min静注完, 口服心律平 150-200mg每日3次/d,
3）消除诱发室性心动过速的诱因，如纠正低钾血症，停用洋地黄制剂等。
4）积极治疗原发病，如积极治疗心功能不全，冠脉血运重建改善心肌供血等。 5）预防室性心动过速复发。
6）根治措施，有些室速特别是特发性室速，可经导管射频消融术予以根治。
7）发作时有明显血流动力学障碍者，特别是对心梗后室速或其它高危室速，通过射频消融术不能根治的室性心动过速者，可植入ICD预防心脏性猝死。 转归判断标准：
痊愈：通过射频消融消除室速病灶使其不再发作或通过ICD自动转复治疗室速发作或治疗原发疾病、消除室速的诱发因素后室速不再发作。
好转：通过各种治疗手段室速发作频率、持续时间明显减少。 加重：室速发作频率、持续时间明显增加，临床症状加重。 死亡：室速不能控制，蜕变成室颤，导致病人死亡。 危重症：
室速发作时伴有血流动力学障碍，病人可迅速出现心力衰竭、休克、肺水肿等严重后果,甚至发展为室颤而猝死。
抢救成功标准：室速终止，血流动力学障碍纠正，病人临床症状好转。 ⑶尖端扭转性室速
临床主要表现：①可有心悸，晕厥，猝死等 ② 先天性 ③电解质紊乱，低钾等 ④药物，抗心律失常药物（ⅠA、ⅠC、Ⅲ类），吩噻嗪，三环类抗抑郁药，抗组胺药物等约50种 ⑤严重心动过缓 ⑥伴QT间期延长(持续或间歇)
辅助检查：①心电图② 动态心电图 ③诱因及病因检查
诊断与鉴别：①发作时 QRS 波群的振幅与波群呈周期性改变，宛如围绕等电位线扭转，频率 200－250次/分。②可发生窦性心动过缓或完全性传导阻滞基础上。③QT 间期通常大于 500ms，u 波明显，T－U 波融合，有时这种异常仅出现在心动过速前一个心动周期。④心
动过速发作时具有长－短周期现象。⑤ 晚发的室性早搏落到T波终末部分可诱发心动过速 ⑥少见类型：短联律间期的尖端扭转性室速，其前无长间歇或心动过速，配对间期极短，易发展为室颤。 ⑦无 QT 间期延长的多形性室速有时类似于尖端扭转性室速，但并非尖端扭转性，应予以鉴别。
治疗：①纠正可逆性诱因及病因。② 首选硫酸镁静注（硫酸镁2g，稀释至40ml，缓慢注射，8mg/min， i.v.drip）。③缓慢心律失常时，临时选用异丙基肾上腺素或阿托品或起搏治疗。④先天性长 QT 综合征者，可选用 β 受体阻滞剂，或左颈胸交感神经切断术， ICD等。 ⑷室扑室颤 临床主要表现：①意识丧失，抽搐，呼吸不规则或停顿甚至死亡 ②心音消失，脉搏摸不到，血压测不出，瞳孔散大，对光反射消失等。③常见于冠心病及其它器质性心脏病。 ④ 药物：抗心律失常药物，如引起QT延长与尖端扭转性室速的药物等。⑤严重缺氧，缺血，休克，电击，手术，麻醉等。⑥ 预激综合征合并房颤伴极快速的心室率。⑦各种疾病临终前。⑧ 不明原因室颤发生于婴儿，年轻人，运动员，无器质性心脏病者。 辅助检查：① 心电图 ② 诱因及病因检查
诊断与鉴别：①心室扑动呈正弦波图形，波幅大而规则，频率 150－300 次/分，不能区 分QRS波群与ST-T波群，很快转为室颤。②心室颤动:P-QRS－T波群完全消失，代之以形态，振幅和间期绝对不规则的小振幅波，频率约为250－500次/分，持续时间较短，若不及时抢救，很快，心电活动消失。
治疗： 立即进行心肺脑复苏，参见有关章节。电除颤；若无效，静注肾上腺素，再 次电除颤；若无效，静注胺碘酮后电除颤等。 ⑸室内传导阻滞
临床主要表现：① 右束支传导性阻滞多见于肺动脉高压，风心病，先心病，高血压性心脏病，冠心病，肺心病，大面积肺梗死等，正常人亦可出现。 ② 左束支传导阻滞见于急性心肌梗死，心力衰竭，高血压性心脏病，风心病等 ③急性感染，药物中毒，手术损伤等等。 ④双分支和不完全性三分支传导阻滞，可无症状。⑤原发性传导束传导退化症（Lenegre 病）：左室支架硬化症（Lev 病）可出现室内传导阻滞等。 ⑥完全性三分支传导阻滞：临床表现类似完全性房室传导阻滞，心室频率慢， 可有晕厥，阿斯综合征等。 辅助检查：①心电图 ② 动态心电图 ③心电生理检查 ④病因检查 诊断与鉴别
①右束支传导阻滞: QRS时限≥0.12s；V1-2导联呈rsR型，或R波宽大有切
迹，ST-T波段与QRS主波方向相反；V5、V6导联和Ⅰ、aVL导联S波增宽、 粗钝。不完全性传导阻滞时，QRS时限<0.12s，余同前。
② 左束支传导阻滞：QRS时限≥0.12s；V5、V6导联R波增宽，有切迹或粗钝， T波与QRS波主波方向相反；V1、V2导联QS型或rS型。不完全性左束支传 导阻滞时，图形与上述相似，但QRS<0.12s。
③左前分支传导阻滞：额面平均QRS电轴左偏达－45—－90 ；Ⅰ、aVL导联呈 qR型，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联呈rS型；QRS时限<0.12s。
④左后分支传导阻滞：额面平均QRS电轴右偏达±120 ；Ⅰ、aVL导联呈RS型， Ⅱ、Ⅲ、aVF导联呈qR型；QRS时限<0.12s。排除其它原因引起的电轴右偏， 如右室肥胖，侧壁心梗等。
⑤ 双分支传导阻滞与三分支阻滞：室内传导系统中任何两分支同时发生阻滞 称为双分支传导阻滞，最常见为右束支传导阻滞合并左前分支阻滞。三分支 若同时发生阻滞，则表现为完全性房室传导阻滞，由于阻滞分支的数量、程
度、是否间歇发作等不同情况组合，可有不同心电图改变。右束支传导阻滞 与左束支传导阻滞交替出现时，双束支传导阻滞可成立。 治疗：①慢性单侧束支传导阻滞，无症状，不需治疗。 ②．新出现完全性左束支传导阻滞，伴有胸闷，胸痛等，应怀疑急性心肌梗死，按急性心肌梗死处理。 ③双分支与不完全性三分支阻滞，有可能进展为完全性房室阻滞，但何时发展 为完全性房室阻滞，难以预测，可追踪观察，必要时可考虑起搏器治疗。 ④ 急性前壁心梗发生双分支，三分支阻滞或慢性双分支，三分支阻滞伴有 晕厥或阿－斯综合征，及早安装起搏器。
常用抗心律失常的药物（静脉用药）
胺碘酮：负荷量，15mg/10 分钟（加入 5％Glucose 中缓慢推注），必要时 10 分 钟后重复。维持量：1mg/min 3－6h，0.5mg/min 18h。
利多卡因：50－100mg稀释后缓慢静注，必要时5－10min后重复。或1－3mg/kg， 20－50mg/min，i.v.。维持量：1－4mg/min。
心律平：1－15mg/kg 稀释后 5 分钟内缓慢静注，必要时 10－20 分钟后重复。 0.5-1mg/min，iv drip维持。
美多心安：5mg稀释后缓慢静注（五分钟），必要时5分钟后重复。 艾司洛尔：200ug/kg/min
硫氮唑酮：0.25mg/kg，稀释后静注，静注时间大于 2 分钟，必要时 15 分钟后重 复。
维拉帕米：5－10mg 或 0.075-0.15mg/kg 稀释后缓慢静注。至少 2 分钟以上，3 －5分钟发挥作用，必要时30分钟后重复。 腺苷: 6-18mg 稀释后快速静注 七 晕 厥
晕厥(syncope)是指突然发生短暂意识丧失的一种综合征。其特点为突然发作、意识丧失时间短、常不能保持原有姿势而昏到、在短时间内迅速苏醒和少有后遗症，近乎晕厥(near-syncope或pre-syncope)是指一过性黑蒙，伴体张力丧失或 降低，但不伴意识丧失。
引起晕厥的疾病很多，根据病因可分为五种类型： 1、心源性晕厥
（1）心室流出道梗阻性疾病：重度主动脉瓣狭窄、梗阻性肥厚型心肌病、 肺动脉瓣狭窄、肺动脉高压等。
（2）心室流入道梗阻性疾病：重度二尖瓣狭窄、心房粘液瘤、心房巨大血 栓或感染性心内膜炎巨大赘生物等。
（3）心律失常：严重的快速性心律失常（阵发性心动过速、快速型房颤或 房扑、室颤或室扑）和过缓性心律失常（病态窦房结综合征、二度Ⅱ型以上房室 传导阻滞、双束支传导阻滞、三分支传导阻滞、心室停搏等）。
（4）心脏泵功能衰竭：急性大面积心肌梗死、急性暴发型心肌炎等。 （5）急性心脏压塞：心脏外伤、急性心肌梗死并发心脏破裂、主动脉夹层 破裂等。
2、血管反射性晕厥
（1）血管迷走性晕厥：血管抑制型、心脏抑制型、混合型。 （2）体位性低血压性晕厥：药物性、特发性等。
（3）迷走反射性晕厥：排尿、排便、咳嗽、吞咽等动作所致。 （4）颈动脉窦过敏性晕厥：心脏抑制型、血管抑制型、脑型。
3、血源性晕厥
（1）低血糖性晕厥：疾病性（胰岛细胞瘤等）、代谢性（垂体功能不全等）、 药物性（胰岛素等）。
（2）重度贫血性晕厥：造血不良、红细胞过度破坏、急慢性出血等。 （3）血气异常性晕厥：低氧血症、过度换气综合征等。 4、脑源性晕厥
（1）神经源性晕厥：脑血管病、颅脑损伤后、慢性铅中毒性脑病等。 （2）精神源性晕厥：重度抑郁症、恐惧症等。 5、药源性晕厥
（1）心血管药物：血管扩张剂、利尿剂、硝酸盐、抗心律失常药等。 （2）抗精神失常药：吩噻嗪类、抗抑郁药、中枢神经抑制药等。 （3）其他药物：长春新碱、乙醇、可卡因等。 临床主要表现：
突然发生的短暂意识丧失状态，多无手足抽搐及大小便失禁。意识恢复后可 无特殊不适或仅有短暂而轻微的头晕、乏力等症状。其特点与病因密切相关： ①诱发因素：心室流出道梗阻性晕厥多由用力所诱发；低血糖性晕厥常在 空腹时发作；血管迷走性晕厥常在疼痛、精神紧张或见到血液时发作。 ②体位：体位性低血压性晕厥常在卧位起立时发生；迷走反射性晕厥在排 尿、排便、咳嗽、吞咽等动作时发生；
③伴随症状：心源性晕厥多伴随呼吸困难、发绀、胸闷、胸痛等症状；血
管迷走神经性晕厥和低血糖性晕厥常伴随面色苍白、冷汗、手抖、恶心等症状。 ④伴随体征：血管反射性晕厥和心源性晕厥常伴有血压明显降低；高血压 脑病性晕厥常伴有血压显著升高；主动脉夹层性晕厥可致两侧上背血压相差
20mmHg 以上；心源性晕厥常伴有心脏增大、器质性心脏杂音、异常心音等；神 经源性晕厥可伴有一时性偏瘫、肢体感觉异常、偏盲、病理反射阳性等。 辅助检查
①对疑有心源性晕厥患者，应做心电图、X 线胸片、心脏超声心动图、运 动试验、动态心电图、心脏电生理检查和（或）心血管造影等检查。
② 对疑有血管反射性晕厥患者，应作颈动脉窦按摩试验、卧立位试验、 Valsava动作试验和（或）直立倾斜试验等检查。
③ 对疑有血源性晕厥患者，应作血糖、过度换气试验、血常规、骨髓常规 和（或）血液生化等检查。
④对疑有脑源性晕厥患者，应作颈椎X线片、脑电图、脑血流图、脑脊液 常规、头颅CT或MRI、脑血管造影和（或）筛选性精神检查等。 ⑤对不明原因的晕厥患者，宜作直立倾斜试验。
直立倾斜试验是目前检测血管迷走性晕厥的重要手段。该试验前必须停服心 血管活性药物5个半衰期以上，并卧床休息一夜；试验当日清晨禁食。
直立倾斜试验的明确适应证：①反复晕厥或近乎晕厥者；②一次晕厥发作， 但患者从事高危职业，如机动车驾驶员、高空作业者等，无论有无器质性心脏病， 不论晕厥的其它原因是否已被排除，均应接受倾斜试验；③虽基本病因已明确， 如窦性静止、房室传导阻滞，但尚不能排除血管迷走性晕厥时，需进一步确认以 确定相应治疗方案；④运动诱发或与运动相伴的晕厥。
直立倾斜试验的相对适应证：①晕厥时伴有抽搐症状的鉴别诊断；②老年人 不可解释的反复摔倒，经慎重准备可作检查；③晕厥者具有外周神经疾患；④血
管迷走性晕厥治疗随访中，为了评定疗效。
直立倾斜试验的非适应证：①诊断已明确的血管迷走性晕厥，或仅有一次发 作而不从事高危职业者；②晕厥的病因已查清，尚有疑及血管迷走性晕厥可能， 但原定治疗方案已明确。
直立倾斜试验的禁忌证：①主动脉狭窄或左室流出道狭窄所致晕厥者；②重 度二尖瓣狭窄伴晕厥者；③已知有冠状动脉近端狭窄的晕厥患者；④严重脑血管 疾病的晕厥患者。
直立倾斜试验阳性判断标准：患者出现血压下降和（或）心率减慢伴晕厥或 接近晕厥者为倾斜试验阳性。血压下降标准为：收缩压≤80mmHg 和（或）舒张 压≤50mmHg，或平均动脉压下降≥25%。有的患者即使血压未达到标准，但已出 现晕厥或晕厥先兆，仍应判断阳性。仅有血压和心率下降而无晕厥或晕厥先兆不 能判断为阳性结果。心率减慢包括窦性心动过缓（<50bpm）、窦性停搏代以交界 性逸搏心率、一过性Ⅱ°及以上房室传导阻滞或长达3秒以上的心脏停搏。 直立倾斜试验阳性的机制：血管迷走性晕厥者直立位时回心血量减少，心肌 收缩力代偿性增强，使心壁机械感受器兴奋，引起异常的迷走神经张力增加，反 射性舒血管中枢兴奋而缩血管中枢抑制及窦房结自律性降低，导致血压下降而发 生晕厥。
诊断与鉴别诊断
根据突然发生的短暂意识丧失、昏到在地、迅速苏醒和少有后遗症等特点应 考虑晕厥的诊断。
1、下列情况应考虑血管迷走性晕厥的可能：①多发生在体质较弱的年轻女 性；②常发生在直立位；③晕厥前常有诱因或晕厥先兆；④发作时伴有血压下降， 心率减慢，面色苍白，且持续到晕厥后期；⑤平卧后恢复较快，无明显后遗症； ⑥直立倾斜试验阳性。
2、下列情况应考虑心原性晕厥的可能：①仰卧位发生晕厥；②有心脏病病 史，晕厥时伴有明显的心率改变；③发作时有显著发绀或癫痫样抽搐；④发作时 心音听不清或有严重的心律失常；⑤发作间期心脏听诊发现有固定的或随体位改 变的器质性杂音；⑥晕厥后有明显胸痛或伴有心原性休克；⑦心电图示 QT 间期 延长。
3、其它：由卧位突然变为直立位时出现晕厥，提示体位性低血压引起的晕 厥；青壮年夜间睡醒后起床排尿时突然出现的晕厥，考虑是排尿性晕厥；低血糖 引起的晕厥发作前常有饥饿、软弱、出冷汗等症状。
晕厥需与眩晕、昏迷、癫痫、癔症、发作性睡病等相鉴别。 治疗：
1、晕厥发作时的治疗
（1）体位：晕厥发作时，应立即将患者置于平卧位，密切监测心率、血压、 呼吸、意识等生命体征，并静脉输液。
（2）药物：对血压明显下降者应快速补充血容量，酌情选用多巴胺间羟胺 等药物；对明显心动过缓者应酌情选用山莨菪碱、阿托品、异丙肾上腺素等药物。 2、病因治疗
引起晕厥的病因很多，晕厥发生时应积极寻找病因并进行针对性治疗。 （1）血管迷走性晕厥患者，发作后平卧可自动缓解；发作频繁者，可给予 β受体阻滞剂、抗胆碱能药物及安装起搏器等治疗。①β-受体阻滞剂：此类药 物主要通过其负性肌力作用以及对交感神经系统和儿茶酚胺的抑制作用，阻断或
减弱对心脏机械感受器(C纤维)的刺激，降低心室壁张力，减弱心肌收缩力，防 止动脉血管扩张。可选用普奈洛尔 30mg/日；或美托洛尔 50mg/日；或阿替洛尔 100mg/日。②抗胆碱药：通过阻断乙酰胆碱与受体结合，减轻迷走神经张力，调 节中枢交感传出功能，达到预防晕厥的效果。可选用东莨菪碱、阿托品、普鲁本 辛等。③丙吡胺：通过负性肌力作用及抗胆碱能作用，可以抑制心脏机械感受器 的兴奋，预防晕厥的发生。④钙离子拮抗剂：防治血管迷走性晕厥的有效率约 70%。其作用机制为降低心肌收缩力和心壁机械感受器的兴奋性，提高脑组织的 缺血阈值。可选用维拉帕米。⑤安装起搏器：以心脏抑制型为主而药物效果不好 的患者，可考虑置入人工起搏器。一般选用双腔起搏器，当心脏抑制、心动过缓 时，起搏器发放脉冲，维持正常心率而缓解症状。
（2）心原性晕厥患者，应针对引发晕厥的心律失常及基础心脏病进行治疗 等。①纠正心律失常，根据心律失常类型选用药物或非药物治疗，包括电除颤和 人工心脏起搏。②主动脉狭窄的病人应适当限制体力活动，防止晕厥的发生，对 于反复发作的患者应考虑手术治疗，解除瓣膜的狭窄。③心脏粘液瘤的患者一经 确诊应立即切除肿瘤。④先天性Q-T间期延长患者，可口服β-受体阻滞剂治疗， 如果效果不好，可以与苯妥英钠、苯巴比妥合用，仍无效时，可以切除左侧颈交 感神经节或安装自动转复除颤器。获得性Q-T间期延长者，针对病因处理，如纠 正电解质失衡、停服致Q-T间期延长的药物以及治疗原发心脏病等。 （3）血源性晕厥应纠治低血糖、重度贫血和防止过度换气等。 （4）脑源性晕厥应治疗相关的神经、精神性疾患等。
（5）颈动脉窦过敏性晕厥患者，用抗胆碱能药物治疗可获满意疗效；平时 避免穿衣领过高的衣服，不要急速转动头部，对反复发作内科治疗无效者，可考 虑外科治疗。
（6）体位性低血压的患者改变体位时动作要慢，避免骤然起立；平时宜穿 弹力袜，紧身裤等；宜摄入富含蛋白质的食物，可适当增加食盐量，以增加血容 量等。
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