医保工作管理制度汇总

根据慈溪市社保局医疗保险管理和医疗管理文件精神，结合我院实际，特制定医院医疗保险、工作的有关规定。

一、认真核对病人身份。参保人员就诊时，应核对证、卡、人。严格把关，遏制冒用或借用医保身份开药、诊疗等违规行为；实行首诊负责制，接诊医生如实在规定病历上，记录病史和治疗经过，严禁弄虚作假。

二、履行告知义务。对住院病人告知其在住院时，要提供医保卡，住院期间医保卡交给收费室保管。

三、严格执行《宁波市基本医疗保险药品目录和医疗服务项目目录》，不能超医疗保险限定支付范围用药、诊疗，对提供自费的药品、诊疗项目和医疗服务设施须事先征得参保人员同意，并在病历中签字确认，否则，由此造成病人的投诉等，由相关责任人负责自行处理。

四、严格按照《处方管理办法》有关规定执行。每张处方不得超过5种药品（西药和中成药可分别开具处方），门诊每次配药量，急性病一般不超过3日量，一般疾病不超过七日量，慢性疾病不超过半月量。住院病人必须在口服药物吃完后方可开第二瓶药，否则医保做超量处理。严格掌握用药适应症，住院患者出院时需巩固治疗带药，参照上述执行。

五、严格按规定审批。医疗保险限制药品，在符合医保限制规定的条件下，同时须经过医院审批同意方可进医保使用。否则，一律自费使用，并做好病人告知工作。

六、病历书写须规范、客观、真实、准确、及时、完整记录参保病人的门诊及住院病历，各种意外伤病人，在门、急诊病历和住院病程录中必须如实的记录意外伤害发生的时间、地点和原因。

七、合理用药、合理检查，维护参保病人利益。住院病人需要重复检查的必须有原因分析记录。控制抗菌药物和自费药使用

八、严格掌握医疗保险病人的入、出院标准。严禁分解门诊处方开药、人为分解住院人次；禁止挂床住院或把门诊治疗、检查的病人作住院处理,住院病历内容必须规范完整，

九、严格按照规定收费、计费，杜绝乱收费、多收费等现象。住院部实行每日清单制，每日清单应交给患者签名确认，要做到及时计费，杜绝重复收费，各种费用记帐必须与病历医嘱相符合。由于乱收费、多收费、重复收费产生的医保拒付款全额由相关责任医生、护士负责。

十、全体医生通过各种渠道充分了解医疗保险的相关政策，医院定期对医保工作进行检查公示，对最新医保政策、文件等及时组织进行院内组织学习。

十一、医保管理中心所提供的终端软件，要妥善维护；医保新政策出台，按要求及时下载和修改程序，及时上传下载，确保医保数据安全完整，为参保病人提供全天候持卡就医服务。

对违反以上制度规定者，按职工奖惩条例处理，并全额承担医保拒付款。

医保定点医院

医保办公室工作制度

1、认真贯彻执行医疗保险法律法规和政策，建立健全医保工作的规章制度。严格执行宁波市城镇职工医疗保险各项配套政策和管理办法。

2、努力学习、宣传医保政策规定，提高业务素质。积极主动的支持、配合和协调医保部门的各项工作，并结合实际运行情况提出意见和建议。不断提高城镇职工医疗保险管理服务水平，

努力为广大参保患者提供优质高效的服务。

3、在分管院长领导下，认真遵守《医疗定点机构服务协议书》的各项规定，严格按照协议要求开展医保管理工作。负责全院医保管理工作。协调好医保管理中心，参保职工、医院等多方面的关系，为医保患者营造一个通畅的绿色就医通道。

4、每天做到登录市医保管理中心QQ群，及时准确掌握医保信息，规范工作行为，熟练掌握操作规程，认真履行岗位职责。

5、设专人负责计算机医保局域网的管理和维护，保证计算机硬件、软件和系统的正常运行。坚持数据备份制度，保证网络安全通畅。

6、准确做好医保数据对帐汇总工作，对医保月终结算工作中存在的问题及时做好整改。

7、每日一次进入《宁波医保中心--内网首页》、《慈溪市医疗申报审核登陆界面》掌握医保新政策、本院医保管理信誉、医保定额结算、医保结算剔除通知等，针对出现的问题及时提出整改方案。

医保定点医院

医保办主任职责

1、在院长的领导下负责医院医疗保险管理工作。

2、积极开展医疗保险所涉及的各项工作。

3、认真履行《基本医疗保险定点服务协议》及各项配套管理规定。

4、主动向院长反馈医保运行情况，积极协调处理临床、门诊、药剂、财务、计算机等相关部门有关医保事宜。

5、及时组织医保相关人员学习医保工作的要求、程序和制度，使其能够熟练的进行工作。

6、定期检查各科室执行医保政策和药品使用情况，定期检查财务部门费用结算情况，并根据检查情况进行月终考核，确保医保工作落实到位。

7、积极组织医保相关科室按时完成市保管理中心布置的各项工作任务。

医保定点医院

医保政策宣传及培训会议制度

一、政策宣传制度

1、宣传内容主要是医保证策及由政策配套的实施措施等。

2、宣传形式包括以下几方面：每年进行2次全院性质医保试题解答活动；在住院部及门诊部显要位置设立医保宣传栏，定期更换内容；定期整理医保政策解答，向患者发放医保住院须知；请上级医保中心人员进行来院讲座、由医护人员向患者进行宣传及医保办开通咨询热线等。

二、医保培训制度 ：医保办负责全院性社会医疗保险政策法规学习培训工作，对政府有关部门发布实施的医保政策法规及医疗保险定点医疗机构医疗服务协议，医保办应及时组织全院有关人员学习培训。

1、对医保窗口单位进行岗前培训及对医保医务人员进行在职培养培训。岗前培训的内容主

要是学习医保规章制度、基本医疗保险流程知识，医保收费操作技能，基本的医疗专业知识，以便较快地适应医保收费工作。

2、医保医务人员在职培训的主要内空容是从实际出发，更新医保专业知识，学习医保业务知识和相关政策。

3、医保工作人员培训要按计划分批分阶段，每季度一次按不同的医保业务知识和医保政策需要进行培训，要结合实际，注重实用性，逐步提高医疗保险工作质量。

4、本院其它人员也应根据本职工作的实际需要参加相应的医保知识培训。

（1）对新来的工作人员及进修医生均进行岗前培训、考试，合格上岗。

（2）每月一次对医保专管员进行培训。

（3）参加上级医保中心组织的各种培训活动。

医保定点医院

医保基本医疗服务管理制度

为保证医保患者的医疗服务质量，加强医保基本医疗服务管理，健全医院医保工作管理体系，现制定医保基本医疗服务管理制度。由医保办公室负责监督制度落实。

1、医院应在显著位置悬挂市定点医疗机构牌子、对优质服务便民措施、常用药品及收费项目价格进行公示，为就医人员提供清洁舒适的就医环境。

2、医院加强医疗保险政策的学习和宣传，有固定的医保宣传和流动宣传栏宣传医保结算政策程医保新政及当前工作信息。坚持“以病人为中心”的服务准则，热心为参保人员服务，在诊疗过程中严格执行首诊负责制和因病施治的原则，合理检查，合理用药，合理治疗，合理控制医疗费用。

3、医院在为参保人员提供医疗服务时应认真核验就诊人员的医疗保险（离休干部）专用病历、社会保险卡及个人信息（以下统称“证、卡、人”），为保证参保人员治疗的连续性和用药的安全性，接诊医师应查阅门诊病历上的前次就医配药记录，对本次患者的检查、治疗、用药等医疗行为应在病历上明确记录。

4、医院严格遵守药品处方限量管理的规定：急性病3天、一般疾病7天、慢性病7天、需长期服药有规定的慢性病30天、同类药品不超过2种；住院病人出院时不得带与本次住院病情无关的药品。

5、严格掌握参保人员出入院标准，及时办理出入院手续。不得将不符合住院标准者收治入院，严禁分解住院和挂床住院，严禁冒名顶替住院。

6、做好医保病人入院宣教和医保政策的宣传工作，按要求签定医保病人自费项目同意书，因自费药品或检查未签字造成病人的费用拒付，则由主管医师负责赔偿。严格控制住院医疗总费用，各科室要按照医院制定的普通医保病人、肿瘤病人的人均费用指标严格控制好费用，超标费用由责任医生和护士分摊。

7、严格控制药品比例，各科室要按照医院制定各科药品比例指标进行控制；严格控制自费药品比例，原则上不使用自费药品；超标药品比例也将纳入当月院考评。

8、严格执行物价标准收费政策，不能分解收费、多收费、漏收费、套用收费，因乱收费造

成的拒付费用由科室承担。

9、以下不属于基本医疗保险支付范围的疾病均不能纳入医保： 美容、非功能障碍性整容及矫形术、交通事故、自杀、他杀、误服、职业病、性病等。

10、医保办公室对医保管理工作监督检查，发现问题及时整改。

医保定点医院

医保定期自查自纠方案

根据慈溪市人力资源和社会保障局《慈溪市基本医疗保险定点医疗机构考核暂行办法》的通知精神，为保证我院严格遵守有关医保法律、法规，认真执行医保政策。特制定我院对医保工作定期自查自纠方案。

一、成立医院医保工作定期自查自纠领导小组

组 长： 院长

副组长： 医保办主任

成 员： 院长助理

住院部主任

护理部主任

内科主治医师

财务科主任

二、自查自纠内容：

1、医院医保管理组织机构设置、医保宣传咨询、政策业务培训、变更管理及计算机系统管理等情况。

2、医院医保凭证核验、诊疗服务开展、医保服务提供、医疗服务质量、参保人员满意度调查等情况。

3、医院药品管理、药房（库）管理、诊疗服务项目管理等情况。

4、医院收费结算、诊疗信息传输、基金支付管理等情况。

5、以上4条自查自纠评估执行《慈溪市基本医疗保险定点医疗机构现场考核表》40分；《慈溪市基本医疗保险定点医疗机构日常管理考核表》60分。

三、自查自纠问题及整改

1、医保自查自纠每季度一次，同时医保中心定期考核要求需时检查发现问题及纠偏。

2、医保自查自纠由院定期自查自纠领导小组负责，各科室积极配合，根据医保考核内容进行自查，不得走过场，对存在的问题要进行汇总，查找问题产生的原因，追查相关的责任人，并制定及时有效的整改措施。保证整改工作到位。

3、对自查自纠存在问题的责任人进行责任追究制。

四、自查自纠达到成效

1、无非保病人按参保人进行收治，无将非基本医疗保险金支付范围的医疗费用列入支付范围，造成医疗保险基金损失的行为。

2、无挂名住院、挂床住院、分解住院、虚设住院、套取医疗保险基金的行为。

3、无多记多收医疗费用而增加医疗保险基金支出或者参保人员个人负担的行为。无拒绝收治符合基本医疗保险规定的参保人员就医的行为。

4、无为参保人员提供虚假单据、票据、证明等造成医疗保险基金损失的行为。无发现冒用、伪造、出借医疗保险证明的行为。

5、无超出患者病情需要进行检查、治疗、用药或利用工作之便以参保人员名义开药的行为。无使用不合规格的专用处方、单据和账表的行为。无将不属于医疗保险支付范围和标准的药品、滋补品、保健品等纳入医疗保险结算的行为。无向参保人员使用伪劣、过期失效药品的行为。无为参保人员进行医疗和用药服务时搭车卖药、强制推销、搭售自费药品的行为。

医保定点医院

医疗保险奖惩标准

1、处方使用：没有按抗菌药物申报程序使用二线以上抗菌药物和自费药物没有向患告知被告医保剔除，责任医生全额负责赔偿。。

2、用量： 1）急性病 3 天量；2）慢性病 7 天量；3）出院带药不得超过两周量。处方超量每项扣发工资50元。

3、开药原则：

1）不得重复开药。〔两次看病间药量未使用完又开同样的药）。

2）不得分解处方。[同一天开两张（含两张）以上处方的同一种药〕

3）用药必须与诊断相符。

4）不得超医师级别开药。

出现违规、不符者每次每项扣罚 50 元。

4、大额处方管理：

不得出现大额处方〔超（含）300元〕，特殊情况需审批。出现未审批的大额处方每次每项扣50元。

5、处方书写:

l）一张处方只限开5种药。

2）处方内不得缺项。

3）书写处方的剂量用法要规范。例：单位剂量 x 总量／每次使用剂量、途径、用法。

4）诊断必须用中文书写。

违规者每次每项扣发工资 30 元。

6、门诊病历;

l）接诊医生必须在医保规定门诊病历上书写病历。

2）开药、检查、治疗必须在病历中如实记载。

① 没有在规定的门诊病历上书写病历，患者不能刷医保卡，造成的不良影响和损失由责任医生承担，并扣工资50元。

② 无如实记载每次每项扣发工资 20 元。

7、贵重药品使用原则:

单价超（含） 100 元贵重药品的使用必须先审批（抢救除外），并有病程记录。违规者每次每项扣发工资20元。

8自费药或部分自付药使用原则:

凡使用二、三线抗菌药物、特殊抗菌药物、特殊药品、自费药或部分自负的药品时，必须填写《医保定点医院二、三线抗菌药物使用申请表》、《医保定点医院特殊使用类抗菌药物审批表》、《特殊药品使用备案表》、《医保定点医院自费药品用药知情同意书》并有病人或病人家属同意使用意见或科主任签名。违规者每项扣发工资50 元。

9、不许出现作假情况：用药、检查、治疗时必须杜绝出现弄虚作假者（包括写假病历号、假诊断、假化验单等。不许隐瞒事实或阻挠院方和上级医保中心正常检查和管理工作。

发现作假者扣发责任200元／次；曝光于社会，给医院造成不良影响者，根据情节严重情况给予行政和经济处罚。

医保定点医院

医保用药及诊疗项目就医管理制度

1 、对前来就医的患者，接诊医生要询问和核对医保病人做到证、卡、人相符合，如果是不是为同一人，严格拒绝持他人的医疗卡就医，并对来人进行耐心的解释。

2、做到就诊患者病与症相符，所患疾病与所使用的药品、诊疗项目相符，药品与需要的数量相符，使用的药品数量、诊疗项目与费用相符。

3 、要主动向病人介绍医保用药和自费药品范围，尽可能最大限度的使用老药、常用药和甲类药。

4、 坚持使用医保用药和非医保用药分处方开方的原则，坚决杜绝大处方、人情方、不规则用药处方和不见病人就开处方等违规行为。每张处方不得超过5种药品（西药和中成药可分别开具处方），门诊每次配药量，急性病一般不超过3日量，一般疾病不超过七日量，慢性疾病不超过半月量。住院病人必须在口服药物吃完后方可开第二瓶药，否则医保做超量处理。

5、对处方用药有怀疑的病人，请他在医疗保险用药范围的明细表中进行查询，让病人做到明明白白看病，明明白白治疗，明明白白用药，明明白白消费。

6、严格执行《浙江省医保医疗服务项目目录》的规定，不在目录范围内的服务项目（如腋臭手术、健康体检、各种不孕不育症及性功能障碍的治疗）。不得按医保结算，应进行非医保支付病种的识别，发现因斗殴、酗酒、违法犯罪、自杀、自残患者和因工负伤、生育、交通事故等患者使用医保卡就诊应及时通知医保办。

7、不得更换诊疗科目、不得做假病历、不得真是配药、不得做假检查，对进行和使用非医保范围的医疗服务，要征的医保病人的同意，以避免医保病人个人承担的费用增加。

医保定点医院

药品质量保证制度

为了维护广大患者的切身利益，保证药品质量，防止药害事件发生，制定医院药品质量保证制度，建立药品质量监控体系，确保用药安全。

一．按照医院的《药品采购管理办法》采购药品，注重药品质量，保证购入药品的质量。

二．严格执行医院的《药品检查验收管理制度》，认真登记药品，内容包括药品的通用名称、剂型、规格、批号、有效期、生产厂家、供货单位、购进价格、购入日期等。作好外观检查，及时发现问题，保证入库药品的质量。

三．严格执行医院的《药品养护管理制度》，保证在库药品的质量。

四．加强药品的调剂管理，包括药品的调剂储存，严格按照卫生部的《处方管理办法》的规定四查十对调剂药品，严格按照医院的调剂规程操作，保证药品在调剂室储存过程中的质量。

五．加强药品的使用管理，临床用药必须严格按照药品说明书的用法用量使用，不得超剂量

使用药品。

六．临床科室在药品的使用过程中发现质量问题时，应及时上报医务科、药剂科，及时处理，防止给患者带来伤害。

七．临床科室在药品的使用过程中发现严重不良反应时，应及时处理或停药，防止药品的进一步伤害，并上报药剂科、医务科。

八．加强药品质量评价管理，及时发现临床使用过程中的问题。

九．药剂科不定期的征求临床有关药品供应方面的意见，及时了解药品的质量信息。

十．临床发现外包装的质量问题时，及时与药剂科联系，调整更换药品，药剂科作好记录。

十一．医院发现药品不良事件相关的药品质量问题时，药剂科应及时与药品的生产、经营企业联系，妥善处理，留有记录。

十二．对疑有质量问题的药品，药剂科应及时停药并送药品检验的法定部门检验。

十三．加强药品质量方面的监督检查，保证药品的质量。

医保定点医院

病历管理制度

一 、病员住院期间，其住院病历由所在病区负责整理、统一保管。病区应将收到的住院病员的检查报告等结果于24小时内归入住院病历。病员出院后的住院病历由病案室负责保管，年

限不少于30年。

二、急诊留观病历和住院病历分别编号保存。入院病历、入院记录及所有主观病历应标注连续的页码。

三、科室必须严格保管病历，严禁病员翻阅病历。严禁隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。

四、住院病历、急诊留观病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，应由科室指定专人负责携带和保管。

五、病历借阅：除涉及病员实施医疗活动的医务人员及医教部相关人员外，其它任何机构和个人不得擅自借阅病员的住院病历。借阅者应爱护病案，确保病案的完整。丢失病案者将视情给予经济和行政处罚。

六、病历复印（在医务人员按规定时限完成病历后予以提供）：

1、对下列人员和机构复印或复制病历资料的申请应当受理：

（1）病员本人或其代理人。

（2）死亡病员近亲属或其代理人。

（3）保险机构。

2、受理申请时，申请人按照要求应提供有关证明材料：

（1）申请人为病员本人的，应当提供其有效身份证明。

（2）申请人为病员代理人的，应当提供病员及其代理人的有效身份证明及代理关系的法定证明材料

（3）申请人为死亡病员近亲属的，应当提供病员死亡证明及其近亲属的有效身份证明及近亲属的法定证明材料。

（4）申请人为死亡病员近亲属代理人的，应当提供病员死亡证明、近亲属及其代理人的有效身份证明、近亲属关系的法定证明材料、代理关系的法定证明材料。

（5）申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，病员本人或者其代理人同意的法定证明材料；病员死亡的，应当提供近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。

3、可以为申请人复印或者复制的病历资料包括：住院病历的入院记录、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。

七、发生医疗问题争议时，由医务科负责人或其有关人员在场的情况下封存病历。封存的病历由医务科负责保管。封存的病历可以是复印件。

医保定点医院

处方管理制度

１、凡医保使用的药品处方须经主管业务院长审批后方可配发。

２、处方必须用钢笔书写，项目填写完整，字迹清晰，并有医师签名或盖章。如需更改，医

师必须在更改处签名。

３、不符合规定或有配伍禁忌处方，药剂人员有权退回处方。

４、每张处方限三日量且不能超过五种药品，慢性病可开七日量，并实行处方限额管理。

５、毒、麻、限剧药品处方必须使用专用处方笺，其用量不得超过规定的常用量。

６、处方当日有效，若超过期限须经医师重开处方方可调配。

７、处方应每天装订成册并统计张数、金额等，按月装箱保存。一般处方保存一年备查，麻醉药品处方保存三年备查，毒性及精神药品处方保存二年备查。

医保定点医院

收费室工作人员职责

1、严格按照财务管理要求及医保管理规定进行正确的计算机操作。

2、熟练医保药品、诊疗项目名称，严格按照处方录入收费项目。严禁非医保药品窜换医保药品。

3、在划价、收费过程中，对于“非医保”药品、诊疗项目应先征求病人是不是需要，然后再进行操作。

4、凡医保病人发生退费处理的，应严格按照软件程序进行操作，严禁退返现金的现象发生。

5、有责任和义务保管好病人遗落的医保卡，却认无人认领时交医保办，通过医保中心返还病人。

6、工作期间不允许其他非操作人员进行违规操作。一旦造成系统故障无法正常工作应迅速与系统管理员联系。定期对自己的密码进行变更，提高信息的安全性。

7、每日做好医保结算系统签到和对账工作完成，即使汇总医保与非医保收费金额，并将收费款及时解交银行。

医保定点医院

医疗保险结算制度

（一）门诊的费用结算：门诊医疗费用结算统一医保卡刷卡或现金支付方式结算。由医保参保本人每次到门诊就医时，出示医保卡到收费室刷卡结算或直接支付现金结算。

（二）住院的费用结算

1、医保参保人员入院时，住院收费处应核实医保参保人员医保卡，在规定的时间内为医保参保人员办理住院登记手续，并将医保卡及门诊病历保存在收费室。

2、医保参保人员出院时，通过医保结算系统，将相关的结算数据上传至医保结算中心进行结算，按医保结算结果进行退找结算，并打印结算发票。并将医保卡和门诊病历交给医保参保人员。

3、医保参保人员办理住院登记及结算时，有任何疑问，收费员应文明用语，耐心解答，多向被保险人宣传新的医疗保险政策。

4、收费时收费员每日入医保结算系统，必须做到签到，下班时必须做好帐。每月15号前医保财务管理人员必须做好上月在医保结算网络系统上做好对帐，如有疑问及时与医保结算中心联系。参保病人日常刷卡就医和出院结账过程中，如出现异常数据，应及时与医保中心结算科或信息科联系，查明原则保证结算数据的正确性。

5、医保管理人员要每日一次进入《慈溪市医疗申报审核登陆界面》《宁波医保中心--内网首页》掌握医院医保结算及相关信息，根据结算报表、剔除通知、信誉积分等完善医保管理和结算中的不足。

6、收费室及财务管理人员不能按规定进行对帐，发现一次处罚30元。

医保定点医院

计算机系统管理员职责

1、熟悉并管理全院医保网络系统和通迅线路的分布，熟练掌握全站医保计算机设备的运行状态。能排除一般故障。对重大系统故障要及时联系有关部门尽快解决，并如实记录。

2、负责医保系统软件的日常维护，定期对主机系统资源和数据库资源的维护和管理，并对病毒做好预防措施。

3、认真学习医保关于药品、监察、治疗三项目录的各项规定，熟练使用三项目录的应用程序，经常对三项目录库进行必要的检查及维护。

4、对新增及有疑问的药品和诊疗项目，及时作上传处理，由医保管理中心统一进行控制。

5、定期向医保管理中心上传药品和诊疗项目库，以便进行核对。

6、负责对医保工作人员进行指导和安全培训，确保系统安全运行。

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