・１４６・ ＴＯＤＡＹ ＮＵＲＳＥ，Ｍａｒｃｈ，２０１４，Ｎｏ．３ 大剂量糖皮质激素长期应用的护理安全管理 卜贤翠摘要黄中莹 探讨了大剂量糖皮质激素长期应用的护理安全管理，包括应用中医嘱差错及护理对策、不良反应及护理对策等。认为建立大 剂量激素应用的护理安全管理，能有效减少激素不良反应。减轻患者的痛苦，节约患者的经济费用，值得应用推广。 关键词：大剂量糖皮质激素；差错；护理措施；护理安全管理 中图分类号：Ｒ４７ 文献标识码：Ｂ 文章编号：１００６—６４１１（２０１４）０３—０１４６—０３ 糖皮质激素是目前作用最强的抗炎、抗免疫药物…，本院 风湿科９０％以上患者长期使用大剂量激素。由于激素的作用 广泛，临床上常因各种不良因素引起不良反应，影响风湿病治疗 工作单位：５３５０００钦州ｉ 广西钦州市第二人民医院风湿科 －Ｉ贤翠：女，本科，主管护师 通讯作者：黄中莹 收稿日期：２０１３—０４—１９ 效果，甚至危及患者生命。如何保证最大限度发挥激素的治疗 作用和及时防治激素的副作用是治疗风湿病的关键。笔者通过 对８例长期使用大剂量激素者出现的差错事故和１７例长期使 用大剂量激素者出现的不良反应进行了原因分析并采取相应护 和度、瞳孔、皮肤变化；②病情变化与抢救措施记录以及执行者 签名。 ３特点及应用 疗纠纷的高发之地，任何抢救记录的疏漏或空缺都可能被事后 赶来的病家认定为抢救不力、手术不及时或护理不当，因此，唯 有遵循法规，及时、完整、准确的记录抢救过程，正确反映手术室 医护人员围术期施救细节和病员病情变化，做到有据可查，才能 保护医护患三方的合法权益。 ４．２一直以来护理人员的法律意识和自我保护意识普遍淡 此表单的应用时段为急诊重创病员进入手术室开始抢救 至出科为止。记录方法采用打勾、填空、文字叙述三者结合的 形式。重点记录病员的病情变化及实施救护措施的医护行 为，确保有价值的抢救内容得以全面体现。强调准确记录各 种时间，如病员入科时间、抢救开始时间、会诊时间、病情变化 时间、手术时间、病员出科或死亡时间。各接口环节和参与会 薄 ，而人们的法律意识逐渐增强，因此，医疗工作中遇到的法 律问题越来越多 。《手术室抢救护理记录单》的应用弥补了 以往手术护理文书的纪录局限，改变了本科手术护士重视术中 诊救治人员均须签名，以示责任到人。生命体征方面：体温、 心率／脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度用阿拉伯数字表示，意识 分别用（、／）、（＋）、（＋＋）、（一）表示清醒、模糊、昏迷、无意识； 清点核对记录，忽视前期抢救护理记录的不足，规范了手术室实 施手术范畴以外医护行为的记录准则。记录内容涵盖丰富，不 仅能全面反映围术期救治过程，实现与麻醉记录单生命体征等 相关描述的无缝衔接，使术前抢救与术中体征的记录具备延续 性和对照性，确保病案记录的完整性及可追溯性，同时也提高了 手术救护的透明度以及病家的信任度，并可为日后可能发生的 医疗纠纷提供具有法律效应的原始证据。 参考文献 瞳孔采用眼睛影像对称记录方法，瞳孔大小用阿拉伯数字表 示，对光反射分别用（＋＋）、（＋）、（一）表示灵敏、迟钝、消失；皮 肤情况分别用英文代码（Ｚ）、（Ｓ）、（Ｃ）、（Ｆ）表示正常、湿冷、 苍白、发绀；“病情与抢救措施”一栏要求实时记录，时间精确 到分钟，关键的抢救用药及措施、病情变化等必须用文字记录 并由执行者签名。 ４讨论 １ 王一镗．严重创伤救治的策略一损伤控制性手术［Ｊ］．中华创 伤杂志，２００５，２１（１）：３２． ４．１ 重创急诊在手术室是最常见的。随着社会的发展，现代创 伤已呈现动能巨大、多发伤发生率高、伤情复杂的特点…，多发 伤病员中创伤性休克发病率高达５０％ 。重创病员进入手术 室后，必须争分夺秒抢救，以改善预后，提高存活率 。本科自 开通手术急救“绿色通道”，完善手术抢救应急预案以来，手术 ２金鸿宾．创伤学［Ｍ］．天津：天津科学技术出版社，２００３：１７４． ３ 中华医学会重症医学分会．低血容量休克复苏指南（２００７） ［Ｊ］．中国实用外科杂志，２００７，８：５８１． ４ 张绍慧．护理工作中所涉及的法律意识淡薄及相关对策 ［Ｊ］．天津护理，２０１２，２０（５）：３５６～３５７． ５王富华，李彩芳．规避护理工作中的法律风险的体会［Ｊ］．当 代护士（下旬刊），２０１３，１：１８６～１８７． 抢救成功率已大幅度提高，但仍有少数病员（如胸腹腔重度复 合伤、特重型颅脑伤等）送入时伤势过重，经多科联合会诊全力 抢救无效，病情急剧恶化，甚至尚未及实施手术即死亡。这些病 员多系车祸意外受伤，个别病员身份不明，按“无名氏”收治，就 诊时亲属仍尚未到场。手术室既是急诊手术抢救之地，又是医 （本文编辑：刘仁立文益江） 当代护士２０１４年３月中旬刊 ・１４７・ 见的不良反应，表现为反酸、嗳气、上腹痛、恶心、呕吐、上消化 道出血，甚至出现消化道大出血危及患者生命。因为糖皮质 激素可增加胃酸和胃蛋白酶的分泌，抑制胃黏液分泌，减弱了 胃黏膜的抵抗力，极易发生消化性溃疡。对此指导患者遵医 理措施，有效地减少激素不良反应，减轻了患者的痛苦，并节约 了患者的经济费用。现报道如下。 １资料与方法 １．１资料 随机收取本院风湿科２０１１年１月一２０１２年１２月长期使用 大剂量激素患者１０２例，其中系统性红斑狼疮７２例，干燥综合 征８例，皮肌炎ｌ０例，血管炎１２例；女７８例，男２４例；年龄１８ ～嘱服药，教会并指导患者注意观察大便颜色，如出现黑便及不 适及时就诊。根据人体激素水平的生理曲线特征，凌晨１—２ 时是激素水平的低谷，早晨８时是激素水平的高峰 ，因此， 要求向患者说明激素应在早上８时左右饭后顿服；餐前按时服 ６６岁；病程１个月至８年。其中２００次医嘱处理出现差错７ 例，占３．５％；出现不良反应１７例，占１６．７％。 １．２方法 对１０２例患者使用激素情况进行观察，收集发生的差错及 不良反应，分析发生原因，采取相应护理对策并对此进行效果 评价。 １．２．１ 医嘱差错及护理对策 １．２．１．１①１例原来有长期医嘱甲强龙８０ｍｇ静脉滴注，须第 二天减少用量时，医生停了原来的长期医嘱甲强龙８０ｒａｇ再开 长期医嘱甲强龙６０ｍｇ静脉滴注，护士当天加用了甲强龙６０ｒａｇ 静脉滴注；②２例原来有长期医嘱甲强龙８０ｍｇ静脉滴注，须当 天加大用量时，医生停了原来的长期医嘱甲强龙８０ｍｇ再开长 期医嘱甲强龙２４０ｍｇ静脉滴注，有１位护士核对医嘱时加用了 甲强龙２４０ｍｇ静脉滴注，另一位护士核对医嘱时加用了甲强龙 １６０ｍｇ静脉滴注；③１例甲强龙４０ｍｇ静脉滴注须第二天改口服 强的松６０ｒａｇ时，医生停了原来的长期医嘱甲强龙４０ｍｇ静脉滴 注再开长期医嘱强的松６０ｍｇ口服，护士当天就执行了强的松 ６０ｍｇ口服。长期医嘱的有效期为２４ｈ以上，但并未明确起始时 间，执行时有很大随意性，加上每个护士对医嘱的用意理解不 一，成为不完全正确执行医嘱的原因。加强医护沟通，规范激素 医嘱书写及核对程序，规定长期医嘱激素用药第二天方可执行， 当天执行者开临时医嘱。 １．２．１．２①１例没有使用任何护胃药，连用４ｄ甲强龙１６０ｍｇ 静脉滴注，第４ｄ晚上出现消化道大出血；②１例患者须更改激 素用量时，医生停了当天的激素未开第２ｄ激素致患者中断激素 治疗３ｄ出现呕吐、全身软弱乏力。说明护士对激素不良反应防 范意识薄弱，对激素不良反应知识缺乏。应对全体护士进行培 训，使之掌握激素不良反应相关知识，同时规定医生开口服激素 同时开口服护胃药，静脉用激素时静脉用护胃药，以便核对。护 士核对医嘱时注意有无护胃药，及时提醒。核对停用激素医嘱 时，须追综后续激素用法。 １．２．１．３ １例口服强的松６０ｒａｇ执行为６片。由护士粗心大 意，平时未注意强的松剂型，核对医嘱时缺乏责任心引起。要求 书写激素用量时采用单量加数量的方法如甲强龙１６ｏｍｇ＝４０ｒａｇ ×４，强的松６０ｍｇ＝５ｍｇ￣１２。 １．２．２不良反应及护理对策 １．２．２．１ ２例因漏服护胃药出现上腹持续胀痛，１例因未按时 服糖皮质激素出现恶心、反酸，１例因夜间关节疼痛自行加大 激素量服用出现上消化道出血。胃肠道反应是应用激素最常 用护胃药；夜间服用激素破坏了凌晨１—２时的低值，不但不能 缓解疼痛，反而影响激素治疗效果，因此解决夜间疼痛应使用 非甾体抗炎药。电脑班校对医嘱时确认用激素者同时有护胃 药，执行医嘱时先用护胃药再用激素。 １．２．２．２ ２例因未注意个人卫生出现尿路感染重新住院，１例 因去市场后重感冒人院，２例未注意口腔卫生出现口腔真菌感 染。感染是患者重复住院的原因，常急诊入院，可使原发病加 重，甚至出现严重感染危及生命。常为尿路感染、口腔感染、咽 喉部炎症、肺部感染等。指导患者病情稳定期注意加强身体锻 炼以增强机体抵抗力，注意个人卫生，每天洗澡，勤换衣物，饭后 漱口，早晚刷牙，避免去人群流动的公共场所，定期复查血常规， 当白细胞低于３Ｘ１０“／Ｌ，遵医嘱给予升白细胞的药物，并观察 药物的疗效 。医务人员在进行治疗的过程中严格无菌操作， 防止医源性感染。 １．２．２．３ ２例因低血钾入院，１例因出现体形改变长时间未恢 复自行减量２天，１例并发糖尿病。肾上腺皮质功能亢进是影 响患者依从性的要素，患者常因体形改变拒绝治疗，也可出现水 电解质紊乱急诊入院。因长期大量持续服用激素常出现向心性 肥胖、满月脸、痤疮、多毛、乏力、低血钾、水肿、高血压、高血糖 等。给予患者心理疏导，向患者讲解出现体形改变的原因，告知 患者待病情稳定后逐渐减少激素用量可以白行消失，指导患者 添加含钾量多的水果，定期复查血生化、血糖、血压。 １．２．２．４ １例停药５ｄ出现低体温、低血糖、低血压入院。肾上 腺皮质功能不全较少见，因突然停药引起，表现为恶心、呕吐、低 血糖、低血钠、低血钾、心律不齐、低血压等症状。其机理是大剂 量长期使用外源性激素，抑制了促肾上腺皮质激素的分泌，从而 使内源性激素分泌减少。指导合理地逐渐撤药或给予一定量的 促肾上腺皮质激素，指导患者不能擅自停药，遵医嘱按时按量服 用激素。 １．２．２．５ １例经Ｘ线摄片发现有骨质疏松现象。骨质疏松与 激素积蓄用量及使用时间有关。接受强的松总量超过ｌＯ００ｍｇ， 约８０％出现骨质疏松。使用激素期限超过４年的患者，约３０％ 出现自发性骨折。因此，只要长期使用激素，均常规补充钙盐及 维生素Ｄ制剂。核对医嘱时注意有无钙盐及维生素Ｄ制剂。 １．２．２．６ １例经Ｘ线摄片发现双股骨头出现早期坏死现象。 无菌性骨坏死最多见于双股骨头坏死，其次是髋、肩、膝、腕骨等 处坏死，骨坏死早期症状不明显，易被忽略。指导患者定期作骨 核素扫描或ｘ线摄片，以便早发现、早治疗。 ・１４８・ ＴＯＤＡＹ ＮＵＲＳＥ，Ｍａｒｃｈ，２０１４，Ｎｏ．３ 护理风险管理在精神科封闭病房的应用及效果评价 郭南军 李志勤 马 艳金朝晖 摘要目的探讨风险管理在精神科封闭病房的应用效果。方法将２０１１年１～１２月在本院精神科封闭病区住院接受治疗护理 的６０例患者设为研究组，实施风险管理，将往年同期在院同一科室接受治疗护理的６０例患者设为对照组，２组进行意外事件、并发 症发生率及患者家属满意度等指标的比较。结果研究组在进行风险管理后意外事件的发生率明显低于对照组，差异具有统计学 意义（Ｐ＜０．０５）。结论在精神科室封闭病区应用护理风险管理能降低意外事件和并发症发生率，值得推广。 关键词：护理风险管理；精神科封闭病房 中图分类号：Ｒ４７３．７４ 文献标识码：Ｂ 文章编号：１００６－６４１１（２０１４）０３－０１４８－０３ 护理风险管理是医院风险管理的有效组成部分，是通过风 选取２０１１年１一ｌ２月在本院精神科封闭病房治疗的６０例 险识别、风险评估等方式，优化综合各种风险管理技术，对护理 患者设为研究组，男３６例，女２４例；年龄１８～４７岁，平均年龄 风险实施有效控制。精神科封闭病房是高风险科室，护理风险 （３１．５￣３．５）岁；其中精神分裂症３５例，情感障碍（躁狂症、抑郁 在各个环节都存在。本研究对２０１１年１～１２月在本院精神科 症）１１例，精神发育迟滞伴精神障碍５例，焦虑症４例，慢性酒 封闭病区住院接受治疗护理的６０例研究组患者实施风险管理， 精中毒伴精神障碍５例。随机选取２０１０年１～１２月在本院精 并与往年同期在院同一科室接受治疗护理的６Ｏ例对照组患者 神科封闭病房收治的６０例患者设为对照组，男３５例，女２５例； 进行意外事件并发症发生率、护理文书书写质量评分、安全管理 年龄１８—４７岁，平均年龄（３１．７￣３．２）岁；其中精神分裂３１例， 质量评分、消毒隔离质量评分及家属满意度等指标的比较研究， 情感障碍（躁狂症、抑郁症）１７例，精神发育迟滞伴精神障碍５ 取得了较好的临床效果。现报道如下。 例，焦虑症４例，慢性酒精中毒伴精神障碍３例。２组患者性 １对象与方法 别、年龄、病科等一般资料经统计学分析，差异无统计学意义，Ｐ １．１对象 ＞０．０５，具有可比性。 １．２方法 工作单位：４４１３００ 随州 湖北省随州市曾都医院护理部 １．２．１ 自制封闭病房患者意外事件危险因子评估表 收稿日期：２０１３－０２—０５ 对照组患者根据疾病情况实施基础护理，而研究组患者除 ） ） ＼ ） ≥ｐ ） ） ） 、 ） ｐ ｐ ≯ ） ｐ １．２．２．７ １例患者出现闭经３个月。激素常导致月经紊乱。 药教育及药物不良反应的监测。护士是药物治疗的直接执行者 激素对胎儿的影响仍有争论。指导女性患者服药期间注意避 和观察者，在整个用药过程中始终处于第一线 Ｊ，如果任一环 孕，在医生指导下选择适宜受孕时间。 节出现工作缺陷或失误，均可发生不良事件，造成严重的后果， ２结果 甚至危及患者的生命。因此，对长期使用大剂量不良反应较严 随机抽查５０例激素医嘱处理，无差错现象。对本组患者观 重的激素类药物，笔者提倡健立激素不良反应风险预案，规范使 察３个月，发现有１例出现尿频、尿急、尿痛未及时就医，经指导 用激素的护理，并定期进行随访。、 后治愈出院，用药安全问题发生率明显降低，患者治疗依从性 提高。 参考文献 ３讨论 １ 吴东海，王国春．临床风湿病学［Ｍ］．人民卫生出版社， ３．１ 某些风湿病如系统性红斑狼疮、干燥综合征、皮肌炎、血管 ２００８：１６８． 炎等是慢性病，个体差异大，且不能彻底治愈，加上长期使用激 ２ 吴东海，王国春．临床风湿病学［Ｍ］．人民卫生出版社， 素等副作用较大的药物，很多患者对治疗失去信心，影响病情控 ２００８：１７１． 制，影响患者生活质量。因此在临床护理工作中，做好用药护 ３许厚芬．白血病化疗后白细胞减少发生感染的原因分析及护 理，加强用药效果观察及健康教育，减少或避免用药不良反应对 理［Ｊ］．中国医药指南，２００９，７（１０）：２８５． 风湿病患者长期稳定治疗具有重要意义。 ４唐镜波．合理用药国际网络通讯．中国年鉴【Ｍ］．北京：中国 ３．２临床药物治疗是医疗护理的一项重要治疗措施。近年来， 科学技术出版社，１９９９：２５～２６． 严重药源性事件经常发生，据ＷＨＯ统计，全球有１／３的患者死 ５ 薛素兰，伍晓莹．护士在临床药物治疗中的作用［Ｊ］．护理研 亡归咎于用药不当，严重地损害了患者的健康和利益 。如何 究，２００５，１９（４）：７１８～７１９． 保证临床安全用药，除了避免差错事故的发生以外，还应加强用 （本文编辑：刘仁立文益江）