医保就诊小知识

分类：健康百科 | 标签： 医疗保险办公室 门诊收费发票

2013-05-22 12:29 阅读(4347)评论(0)

来源：医疗保险办公室 作者：王 丹

一、收费发票详解

1．“人民币”：指患者本次的医疗费总额。

2．“个人现金支付金额”：指患者需自己负担的金额。

3．“医保保险基金支付金额”：指医保基金支付的费用总额。包括：门诊大额支付、退休补充保险支付等支付方式。

4．“个人支付、自费金额”：指患者需负担的金额，由自付一、自付二、自费金额组成。 【自付一】指能纳入医保报销范围的医疗费用中需患者支付的金额。包括：起付金额和超过起付金额后患者自付的金额。

起付金额：医保在职人员：1800元；医保退休：1300元；医保老人、无业（需经社区转诊）650元；医保儿童650元。

超起付金额后医疗费用：患者按医保在职人员：30％；医保退休：15％（70岁以下），10％（70岁以上）；医保老人、无业（需经社区转诊）50％；医保儿童50％的规定自付。 【自付二】指标注为“部分自付”的药品、检查中需患者自己支付的费用总和。“部分自付”药品，患者需自付药费的10％；“部分自付”的检查，患者自付检查费的8％。 【自费】指标注为“全自付”的药品、检查费用总额，需患者自己支付。 5．“医疗保险范围内金额”：本次医疗费用中属于医保报销范围内的金额。

6．“累计医保范围内金额”：截止本次费用结算时，本年度纳入医保报销范围内医疗费用的总额。

7．“年度门诊大额累计支付”：截止本次费用结算，本年度内医保为参保人门诊累计支付费用的总额。 二、举例说明

1．患者医疗费用未到起付金额

患者 医保在职病人，此次医疗费用120元，无全自费项目，彩色多普勒（电脑为有自付项目，90元中的8％（自付二7.20元）需患者自付，其余112.80元为医疗保险范围内金额，计入累计医保范围内金额。

患者从本年1月1日至今，门急诊累计医保范围内金额1776.13元，未到1800元起付金额，故112.80为起付金额，需患者自付。患者本次自付金额=自付一（112.80）+自付二（7.20），共计120.00元。 2．患者医疗费用超过起付金额

患者 医保在职病人，此次医疗费用367.16元，无全自费项目，电子胃镜检查和雷贝拉挫钠肠溶片为有自付项目，其中的自付部分（250*8％+67.16*10％=26.72元）需患者支付，其余340.44元为医疗保险范围内金额，计入累计医保范围内金额。

因患者以往累计医保范围内金额为1776.13元，故起付线差额（1800-1776.13=23.87）患者自付。超起付线金额中30％（（340.44-23.87）*0.3=94.97）患者自付，其余70％（（340.44-23.87）*0.7=221.60）由医保基金支付。患者本次自付金额=自付一（94.97+23.87=118.84）+自付二（26.72），共计145.56元。

甲类是属于医保范围内用药，是属于可以报销的范围。乙类属于部分自费，例如你开的药是乙类，费用是100，那么90％是可以报销的，10％是你自费的。丙类就是完全不能报销的那种。

根据国家基本医疗规定，凡部分自负的药品本人需负担10％.单项检查、治疗费200元（含）以上，B超90元（含）以上需本人负担8％。单项费用超过500元（含）的贵重医用材料需本人负担50％。

医保是有上限和下限的，低于下限的部分自己承担。例如下限是1300，你的收据总金额是1400，那么只有100元是可以给你报销的，那1300是你自负的。这个是按年累计的，如果你一年的收据是5000，那么你可以报销3700元（5000-1300）。上限好像是2万，这个，如果你的收据金额一年下来是5万，那么3万需要你自负。而且你收据的费用仅限医保范围内的，就是甲类加上乙类扣除自费的部分。

如果你收据1400里面有200的丙类和500的乙类，那么你能报销的费用是1400-200-500*10％＝1150，这1150由于没超过1300的下限是需要你个人负担的。

第一，在职职工的门诊报销，原来起付线是2000元，现在降到1800元，门槛降低了，这对职工来说是很大的利好消息。另外，在职职工在社区医疗机构发生的费用报销比例有提高，去年调整以后是60%，今年再提高10%达到70%，这是一降一升。

第二，大型检查，使用贵重医用材料的报销比例有所调整。原来贵重医用材料超过500元以上的是50%自付后，余下的50%进入报销范围，再按照比例报销一部分。比如要做一个2000元的大型检查，首先有1000元是要自付的，剩下1000再按比例付。现在调整成70%进报销范围，如果一个2000元的检查，个人先负担600元，剩下的1400再按比例负担。假设后期按90%报销，比较一下调整前后参保人报销的金额：

调整前报销后得到的费用：2000×50%×90%=900元

调整后报销后得到的费用：2000×70%×90%=1260元

同样是花了2000元钱，原来报销后才拿到900元，现在可以报销到1260元，这个政策调整幅度还是比较大的，尤其对一些大型医用材料。

第三个政策，对参保人员安装人工器官的最高报销标准提高20%，调整幅度也是很大的。

这三项政策中，除了第一项明确针对在职职工，剩下两项包括在职职工、一老一小、无业居民，包括公费医疗、离休干部，都按照这个政策执行。应该说覆盖面非常大，达到一千多万人。