医疗事故起诉书

　　甲方：_________________(医疗机构)

　　乙方：_________________ (患方)

　　甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定，经协商，在完全自愿的情况下达成如下协议：

　　一) 患者基本情况：

　　姓名：_____________年龄：_____________ 性别：_____________ 籍贯：_____________ 住 址：_____________

　　身份证号： _____________ 住院号：_____________

　　疾病诊断：_____________

　　治疗结果：_____________

　　二) 方共同认定的医疗事故等级：__________________________

　　三) 医疗事故原因：__________________________

　　四) 赔偿数额

　　1、医疗费： _____________元;

　　2、误工费： _____________元;

　　3、住院伙食补助费： _____________元;

　　4、陪护费：_____________ 元;

　　5、残疾生活补助费： _____________元;

　　6、残疾用具费： _____________元;

　　7、丧葬费：_____________ 元;

　　8、被抚养人生活费： _____________元;

　　9、交通费： _____________元;

　　10、住宿费： _____________元;

　　11、精神损害抚慰金：_____________ 元;

　　12、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、

　　住宿费： _____________元(不超过_____________人)

　　合计： _____________元

　　五) 偿款给付时间：_____________

　　六) 违约责任

　　(1)明确医疗事故等级;

　　医疗事故等级是医疗机构和患方认定赔偿数额的关键因素。所以在签订医疗事故赔偿协议书时，最好能确定医疗事故伤情等级，且该等级必须是双方都予认可的。

　　(2)详尽医疗事故原因;

　　患者在签订医疗事故赔偿协议书时应当详细写明医疗事故原因，即医疗机构在该事故中存在过错，该过错与人身损害后果之间是存在因果关系的。

　　(3)赔偿数额和给付时间;

　　作为医疗事故赔偿协议书的核心，赔偿数额应当精确全面，有理有据。赔偿款项给付时间应当具体确定，不宜用“大约、左右、大概”等约数字眼。

　　(4)医疗事故赔偿协议书有关的违约责任;

　　在医疗事故赔偿协议书中应当增加医疗机构逾期不予给付赔偿款项，由此延误患方治疗，病情恶化的后续治疗费用由医疗机构承担。或是通过法律途径解决付款事宜。

　　七) 其他

　　1、 出院处理：_____________

　　2、 如为死亡患者，尸体处理

　　3、 其他

　　甲方：_______________乙方：_______________

　　代理人：_______________代理人：_______________

　　日期：_______________日期：_______________

　　见证人：_______________

　　日期：_______________