(_______)民_______字第_______号
原告：______________，性别：____，________年____月____日生，汉族，住址：_________________电话：_____________
被告：______________，性别：____，________年____月____日生，汉族，住址：_________________电话：_____________
本院于_____________年_______________月_______________日立案受理了原告诉被告_____________一案。依法由审判员________适用简易程序公开(或不公开)进行了审理。
本案在审理过程中，经人民法院主持调解，双方当事人自愿达成如下协议：
_________________。
_________________。
双方当事人一致同意本调解协议自双方在调解协议上签名或捺印后即具有法律效力。
上述协议，不违反法律规定，本院予以确认。
审判员_____________
________________年_______________月_______________日
(院印)
书记员_____________