申请人名称：_________________
申请人地址：_________________
邮政编码：_________________
联系人：_________________
电话(含地区号)：_________________
传真(含地区号)：_________________
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商标名称：_________________
类别：_________________
原申请号：_________________
原申请日期：_________________
撤回商品/服务项目：_________________
申请人章戳(签字)：_________________代理组织章戳：_________________代理人签字：_________________