委托人： 身份证号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□
被委托人： 身份证号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□
委托事项： 代为办理和领取《出生医学证明》
委托权限：
1. 代为提交有关资料
2. 代为签收《出生医学证明》及送达《出生医学证明》给委托人
本人特委托_______作为我的合法代理人，全权代表我办理相关事项，对委托人在办理上述事项过程中所签署的有关文件，我均予以认可，并承担相应的法律责任。
委托期限：自签字之日起至上述事项办完为止。
备注：本委托书双方签字生效。
委托人签字： 委托人电话：
被委托人签字： 被委托人电话：
委托日期： 年 月 日